Съдържание
- Обобщеното известие за Medicare
- Подаване на апел за Medicare
- Петте нива на апелации към Medicare
- Други видове обжалвания по Medicare
Обобщеното известие за Medicare
Обобщеното известие на Medicare (MSN) е формуляр, който ще получавате на тримесечие (на всеки три месеца), в който са изброени всички услуги на Medicare, които сте получили през това време, сумата, която Medicare е платила, и всички непокрити такси, наред с друга информация. Моля, обърнете внимание, че MSN се изпраща на хора в Original Medicare (част A и част B), а не на хора в Medicare Advantage. Това не е сметка и може да ви бъде изпратено от компанията, възложена да обработи вашето искане по Medicare, а не от самата Medicare.
Когато установите, че Medicare е отказало плащане за определена услуга, може да поискате обжалване. Първото нещо, което обаче ще искате да направите, е да се обърнете към кабинета на Вашия лекар за информация. Възможно е офисът да не е използвал правилния диагностичен код по ICD-10. Коригирането на това може да е достатъчно, за да се получи покритие, без да се налага да преминете през официалния процес на обжалване.
След това ще искате да проверите дали сте подписали Medicare Advanced Beneficary Notice of Noncoverage (ABN) за въпросната услуга. Свържете се с Вашия лекар и вземете копие. Ако все пак сте го подписали, можете да продължите към следващите стъпки. Ако не сте го направили, нямате право на обжалване по Medicare.
Подаване на апел за Medicare
Вие ще искате да съберете всякаква информация, която би могла да подкрепи вашето обжалване. Това може да означава да се обърнете към вашия медицински доставчик за писмо за подкрепа, ако е подходящо, и да получите копия на подходящи медицински досиета. Не забравяйте да включите вашия номер на Medicare на всички страници на всички документи, които планирате да подадете. Също така направете копие на всички документи за вашите собствени записи.
Medicare ви позволява да подадете жалба по един от трите начина:
- Следвайте инструкциите за обжалване, приложени към вашия MSN, и изпратете копие от MSN и всички поискани документи на компанията, която е обработила вашето искане.
- Попълнете формуляра за искане за повторно определяне на центрове за Medicare и Medicaid Services и го изпратете на компанията, обработила вашето искане.
- Напишете писмо директно до компанията, която е обработило вашето искане, което включва вашето име, номер на Medicare, отказана услуга и причината, поради която искате обжалване.
Петте нива на апелации към Medicare
В процеса на обжалване на Medicare има пет нива. Ако по всяко време обжалването ви бъде одобрено от Medicare, процесът приключва на нивото, на което се намирате в момента. Ако отказът бъде потвърден, ще трябва да решите дали да преминете към следващото ниво.
Ниво 1: Повторно определяне от компанията, която първо е обработила вашето искане по Medicare
Първата стъпка е попълването на формуляр за искане за повторно определяне. Ще получите решение от ниво 1 в рамките на 60 дни. Ако обаче подадете допълнителна информация след завеждането на делото, може да отнеме още 14 дни. Ако вашата претенция бъде отхвърлена на ниво 1, имате 180 дни, за да преминете към следващото ниво.
Ниво 2: Преразглеждане от квалифициран независим изпълнител (QIC)
Ако не сте успели в обжалване от ниво 1, можете да попълните формуляр за искане за преразглеждане или да изпратите писмено искане квалифициран независим изпълнител да прегледа вашия случай. Ще получите решение от ниво 2 в рамките на 60 дни, но ако QIC не вземе решение навреме, можете да поискате да преминете директно към ниво 3. Ако QIC откаже вашата жалба, имате 60 дни, за да поискате изслушване с съдия на ниво 3.
Ниво 3: Изслушване пред съдия по административно право (ALJ)
Имате право на обжалване на ниво 3 само ако вашият случай отговаря на минимално финансово изискване, $ 170 на отказани услуги през 2020 г. Ако не сте успели в обжалване на ниво 2, можете да попълните искане за изслушване на Medicare от административен закон Съдия (ALJ) Формулирайте или изпратете писмено искане до конкретната Служба за изслушвания и обжалвания на Medicare (OMHA), изброени във вашето писмо за отказ от ниво 2. На теория ще получите изслушване от ниво 3 в рамките на 90 дни, но има жалко изоставане при приключването на тези дела.
През 2019 г. чакането за изслушване на жалбата по Medicare продължи до 1372 дни.
Сега има съдебно разпореждане за изчистване на изоставането до края на 2022 г. Ако ALJ не вземе решение в разумен срок, можете да поискате да преминете директно към ниво 4. Ако ALJ откаже жалбата ви, имате 60 дни, за да поискате преглед от апелативния съвет на Medicare на ниво 4.
Ниво 4: Преглед от Съвета по жалбите на Medicare (Съвет по жалбите)
Ако не сте успели в обжалване от ниво 3, можете да попълните Искане за преразглеждане на решение за решение / уволнение на Medicare на съдия по административно право (ALJ) или да изпратите писмено искане до апелативния съвет на Medicare да ги накара да преразгледат решението на ALJ. Въпреки че съветът може да одобри покритие за отказани услуги, имайте предвид, че те също могат да обърнат части от решението на ALJ, с което сте се съгласили. Няма срок за решение на Апелативния съвет за вземане на решение, но можете да поискате преглед на ниво 5, ако смятате, че решение не е взето в разумен срок. Ако Съветът по жалбите на Medicare отхвърли жалбата ви, имате 60 дни, за да поискате проверка от ниво 5 пред федерален окръжен съд.
Ниво 5: Съдебен контрол от федерален окръжен съд
Имате право на обжалване на ниво 5 само ако вашият случай отговаря на минимално финансово изискване, $ 1 670 на отказани услуги през 2020 г. Ако е необходимо, можете да комбинирате искове, за да покриете тази сума в долари. Решение на федерален окръжен съд е окончателно.
Други видове обжалвания по Medicare
Medicare Advantage и Medicare Part D се управляват от частни застрахователни компании и следват малко по-различен медицински процес за обжалване, отколкото Original Medicare. Вместо MSN ще получите обяснение на предимствата (EOB) или известие за отказ на плащане. Има пет нива на апелации към Medicare, които са сравними с оригиналния Medicare.
- Ниво 1: Преразглеждане от вашия здравен план
- Ниво 2: Преглед от независим орган за преглед (IRE)
- Ниво 3: Изслушване пред съдия по административно право (ALJ)
- Ниво 4: Преглед от Съвета по жалбите на Medicare (Съвет по жалбите)
- Ниво 5: Съдебен контрол от федерален окръжен съд
Medicare Advantage обжалва нива, успоредни на сроковете за Original Medicare. Сроковете са значително по-кратки за искове, които се отнасят до покритие на лекарства по част D. Стандартна заявка за обжалване ще бъде обработена за седем дни, докато ускорената заявка ще бъде изпълнена в рамките на 72 часа на Нива 1 и 2. Нива 3 до 5 са еднакви за всички видове обжалвания по Medicare - Original Medicare, Medicare Advantage и Medicare Part D .
Дума от Verywell
Обжалванията за Medicare могат да бъдат трудни, ако не разбирате как работи системата. Липсата на ключови срокове, попълването на неподходящи формуляри, предоставянето на непълна информация или изпращането на документация на грешно място могат да повлияят на способността Ви да обработвате жалба. Следвайте тези стъпки и поставете най-силния си случай напред.