Съдържание
- ХИВ / HCV коинфекция
- Кога да започнете лечението
- Преглед на възможностите за лечение на HCV
- Чести нежелани реакции
- Преди да започнете HCV терапия
- Трансплантация на черен дроб
Американската асоциация за изследване на чернодробните болести (AASLD) съобщава, че вирусният хепатит, който включва хепатит А, В и С, днес е водещата причина за смърт в света, като загубата на живот надвишава тази на СПИН, туберкулоза и малария .
Понастоящем няма ваксина срещу хепатит С.
ХИВ / HCV коинфекция
Съобщаваното разпространение на ХИВ / HCV коинфекция има тенденция да варира в зависимост от проучването, но изследванията категорично показват, че процентът на HCV инфекция сред хората с ХИВ достига до 30 процента в САЩ и Европа.В световен мащаб общата тежест на ХИВ / HCV е около 4-5 милиона души, или между 10-15 процента от ХИВ популацията.
Потребителите на инжекционни наркотици (IDU) имат най-висок риск от коинфекция с HIV / HCV, като разпространението варира от 82% до 93%. За разлика от това, коинфекцията по полов път е около 9%.
Докато мъжете, които правят секс с мъже (МСМ), по своята същност нямат повишен риск от HCV инфекция, рискът може да се увеличи до 23% при МСМ с високорисково поведение - като множество сексуални партньори, групов секс или дори споделени лекарства, приемани назално или анално.
Коинфектираните хора обикновено имат по-високи вирусни натоварвания от HCV, отколкото техните моноинфектирани аналози, което води до ускорена прогресия до фиброза, цироза и хепатоцелуларен карцином (най-често срещаният тип рак на черния дроб). Нещо повече, коинфектираните хора имат три пъти по-голям риск от свързана с антиретровирусна хепатотоксичност (чернодробна токсичност), отколкото тези с ХИВ самостоятелно.
Тези цифри демонстрират необходимостта от по-голяма идентификация на HCV сред хората с ХИВ, както и от по-ефективни лечения за изчистване на HCV инфекцията или най-малкото бавно прогресиране на заболяването.
Кога да започнете лечението
Кога да започнете HCV може да бъде сложен въпрос. Най-общо казано, лечението с HCV е показано при лица с доказани чернодробни аномалии, свързани с HCV. Понастоящем Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ (DHHS) препоръчва лечението с HCV да започне при лица с коинфекция, които имат значителна фиброза и са изложени на по-висок риск от развитие на цироза.
Поради значителния потенциал за странични ефекти от лекарството - наред с факта, че лечението не гарантира изцяло клирънс на HCV - решението за лечение се основава до голяма степен на готовността на пациента, както и оценка на прогнозните показатели за успех на лечението (напр. Генотип на HCV, HCV вирусно натоварване).
Важно е обаче да се отбележи, че непрекъснато подобряващите се HCV лекарства бързо намаляват бариерите пред лечението, като ползите от терапията далеч надхвърлят потенциалните последици.
Освен това DHHS препоръчва използването на комбинирана антиретровирусна терапия (ART) при всички инфектирани хора, независимо от броя на CD4, което е доказано, че забавя прогресирането на свързаното с HCV заболяване. Освен това:
- За лица с нисък брой CD4 (под 200 клетки / mL), лечението с HCV трябва да се отложи, докато CD4 се увеличи. Изборът на антиретровирусни медикаменти зависи изцяло от потенциални лекарствени взаимодействия, както и от припокриващи се токсичности. (Основната загриженост е, че някои от лекарствата, използвани при лечение на HCV, се метаболизират по същите пътища като някои антиретровирусни лекарства, намалявайки ефикасността на лекарствата и при едновременно увеличаване на риска от странични ефекти.)
- За хората, които вече са на АРТ, трябва да се обмисли преразглеждане на лечението, за да се сведе до минимум вероятните странични ефекти, като ползите от повторната промяна надвишават опасенията относно потенциалното развитие на резистентност към лекарства за ХИВ.
- За нелекувани лица с брой на CD4 над 500 клетки / ml, клиницистите могат да изберат да отложат ART до завършване на лечението с HCV.
Преглед на възможностите за лечение на HCV
Основата на лечението с HCV отдавна е комбинацията от пегилиран интерферон алфа (или PEG-IFN) и рибавирин. PEG-IFN е комбинация от три антивирусни средства, които предизвикват клетки да произвеждат голямо количество ензими, способни да убиват както вируса, така и заразените клетки гостоприемници. Рибавирин, друго антивирусно средство, пречи на метаболизма на РНК, необходим за вирусна репликация.
По-новите директно действащи антивирусни средства (DAA) са все по-способни да лекуват различни генотипове на хепатит С без използването на PEG-INF и в много случаи рибавирин. По този начин страничните ефекти, свързани с HCV терапията, значително намаляват, както и продължителността на лечението.
Сред одобрените понастоящем DAA, използвани при лечението на хронична инфекция с хепатит С (по реда на одобрението на FDA):
| Лекарство | Одобрен за | Предписва се с | Дозиране | Продължителност |
| Epclusa (софосбувир + велпатасвир) | генотипове 1, 2, 3, 4, 5 и 6 с нашите без цироза | рибавирин в случаи на декомпенсирана цироза и без рибавирин във всички останали случаи | една таблетка дневно със или без храна | 12-16 седмици |
| Zepatier (елбасвир + гразопревир) | генотипове 1 и 4 със или без цироза | рибавирин или без рибавирин, в зависимост от генотипа и историята на лечението | една таблетка дневно със или без храна | 12-16 седмици |
| Daklinza (даклатасвир) | генотипове 3 без цироза | Совалди (софосбувир) | една таблетка дневно с храна | 12 седмици |
| Technivie (омбитасвир + паритапревир + ритонавир) | генотипове 4 без цироза | рибавирин | две таблетки дневно с храна | 12 седмици |
| Viekira Pak (омбитасвир + паритапревир + ритонавир, в опаковка заедно с дасабувир) | генотипове 1 със или без цироза | рибавирин или се приема самостоятелно, където е посочено | две таблетки омбитасвир + паритапревир + ритонавир, приемани веднъж дневно с храна, плюс една таблетка дасабувир, приемани два пъти дневно с храна | 12-24 седмици |
| Харвони (софосбувир + ледипасвир) | генотип 1 със или без цироза | взети самостоятелно | една таблетка дневно със или без храна | 12-24 седмици |
| Совалди (софосбувир) | генотипове 1, 2, 3 и 4 с цироза, включително тези с цироза или хепатоцелуларен карцином (HCC) | пегинтерферон + рибавирин, самостоятелно рибавирин или Olysio (симепревир) със или без рибавирин, където е посочено | една таблетка дневно със или без храна | 12-24 седмици |
| Olysio (симепревир) | генотип 1 със или без цироза | пегинтерферон + рибавирин, или Sovaldi (софосбувир), където е посочено | една капсула дневно с храна | 24-48 седмици |
Чести нежелани реакции
Едно от основните притеснения относно лечението на коинфекция с ХИВ / HCV са потенциалните странични ефекти, които могат да възникнат в резултат на терапията. Въпреки че въвеждането на лекарства от по-ново поколение трансформира лечението на HCV инфекция, няма подценяване на предизвикателствата, пред които са изправени някои пациенти.
За хората, които започват терапия за първи път, най-често срещаните странични ефекти от HCV терапията (срещащи се в поне 5% от случаите) са:
- Epclusa: умора, главоболие
- Zepatier: умора, главоболие, гадене
- Daklinza: умора, главоболие, гадене, диария
- Техника: физическа слабост, умора, гадене, безсъние
- Viekira Pak: умора, гадене, сърбеж по кожата, кожна реакция, безсъние, слабост, умора
- Харвони: умора, главоболие
- Sovaldi + PEG / INF + рибавирин: умора, безсъние, гадене, главоболие, анемия
- Совалди + рибавирин: умора, главоболие
- Olysio + PEG / INF + рибавирин: обрив, сърбеж по кожата, гадене, мускулна болка, задух
Докато много от нежеланите реакции са преходни, отзвучавайки в рамките на седмица или две след започване, някои симптоми могат да бъдат удължени и изразени (особено при терапии, базирани на PEG / INF). Говорете незабавно с Вашия лекар, ако симптомите са загрижени и / или постоянни.
Преди да започнете HCV терапия
Разбирането и предвиждането на възможните нежелани реакции са ключови за индивидуализирането на терапията и постигането на оптимални цели на лечението. Тежестта на хапчетата, схемите на дозиране и диетичните промени (т.е. увеличаване на приема на мазнини за тези, които са на диети с ниско съдържание на мазнини) са само част от проблемите, които трябва да бъдат разгледани, за да се осигури по-добра готовност на пациента.
И докато изборът на лекарства може да се счита за ключов за успеха на лечението, така също е и спазването на лекарството. Той се отнася не само до по-добри резултати, но в много случаи намалява честотата и тежестта на страничните ефекти. Субоптималното придържане всъщност е толкова фактор за вероятността от неуспех на лечението, колкото и нежеланите събития от лечението.
Трансплантация на черен дроб
Цирозата, дължаща се на хронична HCV инфекция, е водещ показател за чернодробни трансплантации в САЩ, Европа и Япония, въпреки че е известно, че вирусът се повтаря при около 70% от реципиентите в рамките на три години. Освен това инфекцията на самата присадка може да доведе до между 10-30 процента от пациентите, развиващи цироза в рамките на период от пет години.
При лица, които се нуждаят от чернодробна трансплантация, започването на тройна терапия с HCV може значително да намали риска от загуба на присадката с около 30%.
Въпреки асоциативните рискове, важно е да се отбележи, че процентът на преживяемост на пациентите е сравним с всички други показания за чернодробни трансплантации - със следоперативни проценти на оцеляване между 68% и 84% през първите пет години.
HCV медикаменти от по-ново поколение вероятно ще подобрят тези резултати, като същевременно успокояват високото ниво на страничните ефекти на лекарството, свързани с лечението.