Съдържание
- Извънредни агенти: История на пациента
- Генетично тестване: средство за интелигентен подбор
- Методи за генетично тестване
- След откриване на анормален ген
Въпреки всички тези обнадеждаващи аспекти, 28 000 мъже се поддават на рак на простатата всяка година. В повечето случаи смъртността настъпва, тъй като ракът в крайна сметка става устойчив на всички стандартни лечения, изброени по-горе. Ако това се случи, следващата логична стъпка е да се обмисли лечение извън етикета, като лекарства, които са одобрени от FDA за други видове рак, например рак на бъбреците или белия дроб, например. Проблемът е в избора между толкова много опции. Ако ще направите изстрел в тъмното, кой пистолет трябва да изберете?
Извънредни агенти: История на пациента
Търсенето на ефективен агент извън етикета може да има голяма печалба, ако имате късмет. От гледна точка на FDA, одобрено лекарство може да се използва за неодобрена употреба, когато доставчик на здравни грижи смята, че е подходящо от медицинска гледна точка за техния пациент, независимо дали това е така, защото няма одобрено лекарство за лечение на дадено състояние или защото пациентът е опитал всички одобрени лечения, без да се виждат резултати.
Нека да разкажа историята на Бил. За първи път му е поставена диагноза в края на 2010 г. с PSA 4,2 и оценка на Gleason 3 + 4 и е лекуван с операция за отстраняване на простатата. Първият признак за по-нататъшни проблеми е, че докладът му за патологията показва рак извън ръба на простатата. Резултатът му по Gleason също беше повишен до 4 + 5 = 9 и неговият PSA никога не падна до нула след отстраняване на простатата.
През март 2011 г. той претърпя облъчване, насочено към областта на тялото, където преди беше простатата, но PSA оставаше нисък само за кратък период от време. След това той започва Lupron, но туморът му става резистентен в рамките на една година. През следващите три години той беше лекуван с лекарствата, изброени по-горе, Provenge, Zytiga, Xtandi и Taxotere. До лятото на 2014 г. ракът му се разпространява в целия му костен мозък. Лечението с Xofigo започна през февруари 2014 г. За съжаление той развива прогресираща костна мозъчна недостатъчност, често срещано развитие при мъже с неконтролиран рак на простатата. Производството му на червени кръвни клетки беше толкова нарушено, че можеше да се поддържа жив само с ежемесечно кръвопреливане. Когато Xofigo беше спрян през август 2014 г., PSA се повиши до над 120. Шансът на Бил да живее още шест месеца беше по-малък от един на всеки 10.
До този момент друг лекар управляваше случая му. Точно преди да превключи надзора на медицинската си помощ в моя кабинет, предишният му лекар стартира Бил за лекарство, наречено Mekinist. Mekinist е хапче, одобрено от FDA за метастатичен меланом. Тъй като употребата за рак на простатата (употреба извън етикета) не се покрива от застраховка, Бил сам закупи хапчето на цена от 10 000 долара на месец. Инвестицията му обаче се изплати. До декември 2014 г. PSA спадна до 18,96, костният му мозък отново започна да функционира и той вече не се нуждае от допълнителни кръвопреливания.
Здравето на Бил се подобри толкова много, че той се върна на работа на пълен работен ден и дори предприемаше чести пътувания със семейството си в Европа и различни места в САЩ през следващите две години. Мекинистът се понася добре без забележими странични ефекти. За съжаление, ракът на простатата му в крайна сметка стана устойчив на мекинист и ракът започна да прогресира. По-нататъшните ни интензивни усилия за намиране на друг магически куршум без успех бяха неуспешни и той се поддаде на болестта в началото на 2016 г.
Bill’s Mekinist беше невероятен късметлия. След като показа такъв страхотен отговор на рака, той дори успя да убеди застрахователната си компания да поеме разходите. Постигането на ремисия на рака в толкова късен стадий на болестта е наистина забележително, свидетелство за новаторските продукти, които се разработват във фармацевтичната индустрия. Като се има предвид, че се разработват много нови агенти, шансовете за повторение на късмета, като случая на Бил, се подобряват.
Генетично тестване: средство за интелигентен подбор
Проблемът сега е, че има толкова голям брой нови агенти, които са одобрени при всички различни видове рак. Как да разберете кой агент да изберете? Опитахме се да дадем Mekinist на няколко други пациенти, но без видими противоракови ползи. Това не е изненадващо, като се има предвид, че ракът на простатата не е едно заболяване. Отдавна наблюдаваме широки вариации в начина, по който пациентите реагират на различни агенти. Има обаче друга област на бърз технологичен прогрес, която може да ни помогне да сортираме пациентите за специфични терапии. Появата на генетични тестове на туморни клетки може най-накрая да сложи край на ерата на случайни лечения.
Идеята е да се избере лечение чрез идентифициране на генетичния профил на раковите клетки чрез генно секвениране. Неконтролираният клетъчен растеж, "рак", е резултат от лошо поведение на гени. Специфични мутирали гени, свързани с клетъчния растеж, могат да се заключат в позиция „включено“. Тези мутации могат да бъдат идентифицирани чрез секвениране на гени. Идентифицирани са над 50 гена, които не функционират добре при рак на простатата. Генетичният анализ на туморната тъкан показва, че в средната ракова клетка е установено, че около четири гена са мутирали. Броят на откритите лоши гени обаче може да варира от един до повече от 10.
Колкото и вълнуващо да звучи обещанието за този вид „интелигентен“ избор, все още има редица предизвикателства, които трябва да се преодолеят. Последователността на гените може последователно да идентифицира неправилно функциониращи гени по име, но не винаги действителната функция на гена. Когато знаем функцията, често нямаме конкретно лекарство, което да противодейства на проблема, който гена създава. Дори когато съществува активно лекарство за лечение на специфичен неправилно функциониращ ген при друг вид рак, няма гаранция, че прилагането му ще бъде ефективно и при рак на простатата. Например, Mekinist се смята за ефективен в противодействието на лошото поведение на ген, нареченGNAS при пациенти с меланом. Все още обаче нямаме данни, които да показват, че Mekinist ще бъде ефективен при пациенти с рак на простатата сGNAS.
Методи за генетично тестване
Всъщност се опитахме да получим ракови клетки за генетично изследване в Бил чрез скенирана костна биопсия. За съжаление биопсията беше неуспешна, тъй като не бяха получени жизнеспособни туморни клетки. Нашият опит с биопсия за получаване на туморни клетки от костта за генетично изследване при пациенти с рак на простатата е успешен само при около половината от пациентите, при които сме се опитали да извършим биопсия. Доскоро костната биопсия беше единственият начин за достъп до генетичния материал в туморните клетки. Костната биопсия обаче е тромава и неудобна, изисквайки игла с голям отвор. За щастие технологиите продължават да се развиват с все по-бързи темпове. Последният пробив е откритието, че туморната ДНК, пусната в кръвта от умиращите ракови клетки, може да бъде открита и тествана с кръвен тест.
Изследването на кръвна ДНК е много по-лесно от правенето на костна биопсия. Освен фактора на удобство, ДНК в кръвта е a композитен на ДНК, освободена от всички тумори в тялото. Генетичният материал, получен от биопсия на един тумор, често няма да разкаже цялата история, тъй като ракът е толкова генетично нестабилен, че различните ракови места от един и същ пациент могат да бъдат генетично различни.
Кръвният анализ за туморна ДНК вече се предлага в търговската мрежа. Компанията, която извършва анализа, се нарича Guardant Health. Те наричат кръвното си изследване, че тестовете за ракови гени са Guardant360. Тестовите тестове за 70 от най-често срещаните мутации, наблюдавани при рак. Проведени са проучвания, за да се провери дали анормалните гени, открити в кръвта, съвпадат с анормалните гени, открити при традиционна туморна биопсия при същия пациент. Изглежда, че анализът на кръвта се представя изключително добре.
След откриване на анормален ген
Така че нека се върнем към нашата основна тема за използване на генетично извлечена информация за подбор на нестандартни лечения на рак при мъже с рак на простатата, които са изчерпали своите одобрени от FDA възможности за лечение. Когато се открие ненормален ген, има основно четири възможни резултата:
- Не е известна терапия, свързана с този конкретен абнормен ген на рака.
- Налице е одобрено от FDA лечение на рак на простатата за този специфичен ген
- Налице е одобрено от FDA лечение, което работи при друг вид рак (белия дроб, бъбреци, меланом и др.), Който може да има противоракова активност при рак на простатата с тази специфична генна аномалия.
- Има нови агенти, които се оценяват за тази специфична генетична аномалия в клинични проучвания или при рак на простатата, или при друг вид рак. Пациентите, които имат този тип мутация, може да са по-склонни да реагират на този конкретен агент, като се има предвид известния начин на действие на агента.
Позовавайки се на горното на практика, първите два резултата няма да бъдат от голяма полза за пациентите. По-конкретно, по отношение на втория резултат, повечето пациенти, които се подлагат на генетично изследване за рак на простатата, така или иначе вече са изчерпали одобрените от FDA възможности за лечение, свързани с рака на простатата. Третият и четвъртият резултат са тези, които могат да сочат към вид терапия, която иначе би била загубена на фона на множеството нестандартни опции, които да бъдат разгледани.
Жалко е, че генният профил на Бил никога не би могъл да бъде получен въпреки всичките ни усилия. Въздействието на Мекинист върху дълголетието и качеството му на живот беше наистина огромно. Към този момент не знаем дали е настъпил отличният му отговор поради това, че е имал неизправност на GNAS, друг ген или на специфична комбинация от гени. Сега обаче с лесния достъп до генетична информация чрез изследване на кръвта с Guardant360 ще можем да научим кои лечения е вероятно да предизвикат ракова реакция въз основа на специфичния генетичен профил на всеки пациент.