Съдържание
- Кога вашият здравен план ще плаща тарифи в мрежата за грижи извън мрежата
- Как да получите вашия здравен план за покриване на грижи извън мрежата при цени в мрежата
Въпреки това, при определени обстоятелства вашият здравен план ще плаща за грижи извън мрежата със същата цена, която плаща за грижи в мрежата, спестявайки ви много пари. Просто трябва да знаете кога и как да попитате.
Кога вашият здравен план ще плаща тарифи в мрежата за грижи извън мрежата
Здравното осигуряване се регулира от държавните закони. Всяка държава се различава от съседите си, така че следващите са общи насоки, приложими за по-голямата част от страната. Ако обаче вашите държавни закони се различават, вашият здравен план може да следва малко по-различни правила.
Здравните планове може да обмислят заплащане на грижи, които излизате извън мрежата, сякаш сте ги получили от доставчик в мрежата при следните обстоятелства:
Аварийни ситуации
Беше спешно и отидохте до най-близкото спешно отделение, способно да лекува вашето състояние. Съгласно Закона за достъпни грижи, който се прилага в цялата страна, застрахователите са длъжни да покриват спешна помощ извън мрежата, сякаш това е грижа в мрежата, което означава, че вашето приспадане и осигуряване не могат да бъдат по-високи от редовните суми в мрежата. Важно е обаче да разберете, че извън мрежата спешното отделение няма договор с вашия застраховател и не е задължено да приема плащането им като цялостно плащане. Ако застрахователят плати по-малко от сметките за спешни кабинети извън мрежата, спешното отделение може да ви изпрати сметка за баланс за разликата, надхвърляща сумите на самоучастието и съзастраховането, които плащате. Вашият здравен план вероятно ще се развали при „спешен случай“ като болки в ушите, мъчителна кашлица или единичен епизод на повръщане. Но вашият план трябва да обхваща извънредна спешна помощ за неща като предполагаеми сърдечни пристъпи, инсулти или животозастрашаващи и застрашаващи крайниците наранявания.
Няма налични доставчици в мрежата
Няма доставчици в мрежата, където се намирате. Това може да означава, че сте извън града, когато се разболеете и откриете, че мрежата на вашия здравен план не покрива града, който посещавате. Това също може да означава, че сте в рамките на редовната територия на вашия здравен план, но мрежата на вашия здравен план не включва типа специалист, от който се нуждаете, или единственият специалист в мрежата е на 200 мили. И в двата случая вашият здравен план ще има по-голяма вероятност да обхване грижи извън мрежата на ниво в мрежата, ако се свържете със здравния план, преди да получите грижите и да обясните ситуацията (в неспешни ситуации това винаги трябва бъдете вашият подход).
Вашият доставчик променя състоянието си в средата на комплексното лечение
Вие сте в средата на сложен цикъл на лечение (помислете за химиотерапия или трансплантация на органи), когато вашият доставчик внезапно преминава от мрежа в мрежа. Това може да се случи, защото вашият доставчик е отпаднал от мрежата или е избрал да я напусне. Това може да се случи и защото здравното ви осигуряване се е променило. Например, може би имате осигуряване на работа и работодателят ви вече не е предлагал плана, който сте имали от години, така че сте били принудени да преминете към нов план. В някои случаи текущият ви здравен план ще ви позволи да завършите лечебния си цикъл с доставчика извън мрежата, като същевременно покриете тази грижа с тарифата в мрежата. Това обикновено се нарича „преход на грижата“ или „приемственост на грижите“. Ще трябва да обсъдите това със застрахователя си скоро след записване в плана и ако преходният период бъде одобрен, това ще бъде за временен период - преходът за надбавка за грижи няма да ви даде неопределено покритие в мрежата за доставчик извън мрежата. Ето примери за това как работи това с Cigna и UnitedHealthcare.
Природно бедствие
Едно природно бедствие прави почти невъзможно да получите грижи в мрежата. Ако вашият район току-що е преминал през наводнение, ураган, земетресение или горски пожар, които сериозно са повлияли на мрежовите съоръжения във вашия район, вашият здравен план може да е готов да покрие грижите ви извън мрежата на тарифи в мрежата, тъй като -мрежовите съоръжения не могат да се грижат за вас.
Как да получите вашия здравен план за покриване на грижи извън мрежата при цени в мрежата
Първо, трябва да поискате от здравния си план да направи това; здравният план не просто доброволно. С евентуалното изключение на спешна помощ, повечето здравни планове наистина няма да са ентусиазирани да обхващат извън мрежата грижи на тарифи в мрежата. Това означава, че здравният план ще плаща повече за вашата грижа или ще трябва да отдели време и енергия на служител, за да договори намалени цени за вашето лечение с доставчик извън мрежата. Това обаче не означава, че здравният план няма да плаща тарифи в мрежата. Просто ще трябва да направите убедителен аргумент за това защо имате нужда от грижи извън мрежата и защо използването на доставчик в мрежата няма да работи.
Ще имате по-голям шанс за успех, ако планирате предварително. Ако това не е спешна помощ, обърнете се към здравния си план с тази молба много преди да планирате да получите извън мрежата грижи. Този процес може да отнеме седмици. Направете домашното си, за да можете да подкрепите аргумента си с факти, а не само с мнения. Запишете помощта на вашия вътрешен лекар за първична медицинска помощ, за да напишете писмо до вашия здравен план или да говорите с медицинския директор на вашия здравен план за това защо молбата ви трябва да бъде уважена. Парите говорят, така че ако можете да покажете как използването на доставчик извън мрежата може да спести пари на здравната ви компания в дългосрочен план, това ще помогне на вашата кауза.
Когато взаимодействате със здравния си план, поддържайте професионално, вежливо поведение. Бъдете напористи, но не и груби. Ако провеждате телефонен разговор, вземете името и заглавието на човека, с когото говорите. Запишете всичко. След телефонни разговори помислете за писане на писмо или имейл, обобщаващо телефонния разговор и изпращайки го на човека, с когото сте разговаряли, или на неговия или нейния ръководител, като напомняне за подробностите от разговора. Получете писмени споразумения.
Когато се договаряте за покритие извън мрежата с тарифи в мрежата, има поне две неща за договаряне: споделяне на разходите и разумна и обичайна такса.
- Преговори за споделяне на разходите: Когато получавате грижи извън мрежата чрез PPO или POS план, може да имате по-висока франшиза за грижи извън мрежата, отколкото за грижи в мрежата. Парите, които преди това сте платили за приспадане в мрежата, може да не се броят за приспадане извън мрежата, така че може да започнете отначало на нула. Освен това съзастраховането за грижи извън мрежата обикновено е значително по-високо, отколкото за грижи в мрежата. Преговаряйте за грижата, която трябва да бъде платена, като използвате приспадащия процент в мрежата и процента на съзастраховане в мрежата, точно както ако използвате доставчик в мрежата.
- Разумно и обичайно таксуване / салдо: Когато използвате доставчик извън мрежата, имате риск да бъдете таксувани, което може да доведе до плащане на много по-голям процент от сметката, отколкото сте предвидили. Здравните застрахователи ще разгледат сметка извън мрежата, да речем, 15 000 долара, и ще кажат нещо в смисъл „Тази такса е твърде висока за тази услуга. Сметката е неразумна. По-обичайната и обичайна такса за тази услуга е $ 10 000, така че ще платим своя дял от $ 10 000. " За съжаление може да се забиете, плащайки разликата от 5000 долара в допълнение към споделянето на разходите си.
Когато преговаряте за грижи извън мрежата на тарифи в мрежата, не забравяйте да обърнете внимание на разликата между това, което таксува доставчикът ви извън мрежата, и това, което вашият здравен план смята за разумно. Това може да включва вашия здравен план, съставящ договор с вашия доставчик извън мрежата за единичен епизод от грижи при конкретна договорена скорост.
Опитайте се да гарантирате, че договорът има клауза „без таксуване на баланс“, така че да не закъсате с никакви други разходи, освен самоучастието, доплащането и съзастраховането. Но знайте, че доставчикът извън мрежата може просто да откаже да се съгласи на нещо подобно и всъщност няма начин да ги принудите да го направят (освен ако нямате държавно регулиран план в държава, която има силни потребители защита срещу фактуриране на изненадващ баланс, а въпросната ситуация е или извънредна, или случай, в който доставчик извън мрежата работи в съоръжение в мрежата и вие не сте осъзнали, че ще излезете извън мрежата грижи по време на лечението).
В повечето случаи доставчиците извън мрежата могат да балансират сметката за разликата между това, което са таксували и това, което застрахователят счита за разумно. Това е нещо, което ще искате да обсъдите предварително с доставчика на медицинска помощ, дори ако вече сте накарали застрахователя да се съгласи да осигури покритие в мрежата. Не искате да бъдете изненадани след факта, когато получите сметка от доставчика (за повече от вашата франшиза, съзастраховане и т.н.), която не сте очаквали.