Съдържание
Мрежата на доставчици на здравно осигуряване е група доставчици на здравни услуги, които са сключили договор със здравноосигурителен превозвач (чрез HMO, EPO или PPO), за да предоставят грижи с отстъпка и да приемат намалената цена като цялостно плащане.Мрежата на здравния план включва доставчици на здравни грижи като лекари от първичната помощ, специалисти, лаборатории, рентгенови кабинети, компании за домашно здравеопазване, хоспис, доставчици на медицинско оборудване, инфузионни центрове, хиропрактори, подиатри и центрове за хирургия от същия ден.
Здравноосигурителните компании искат да използвате доставчиците в тяхната мрежа поради две основни причини:
- Тези доставчици са изпълнили стандартите за качество на здравния план.
- Те са се съгласили да приемат договорена дисконтова ставка за своите услуги, като търгуват за обема на пациента, който ще получат, като са част от мрежата на плана.
Защо е важна мрежата на вашия здравен план
Ще плащате по-ниски доплащания и съзастраховане, когато получите грижата си от доставчик в мрежата, в сравнение с това, когато получавате грижите си от доставчик извън мрежата и вашите максимални разходи извън джоба ще бъдат ограничени на по-ниско ниво.
Всъщност много HMO дори няма да плащат за грижите, които получавате от доставчик извън мрежата, освен при смекчаващи обстоятелства. Дори по-малко рестриктивните РРО обикновено начисляват 20 или 30% съзастраховане за доставчици в мрежата и 50 или 60% съзастраховане за доставчици извън мрежата и са склонни да имат по-високи самоучастия и максимуми извън джоба, когато излезете извън мрежата. В някои случаи те изобщо не ограничават разходите от джоба, ако видите доставчик извън мрежата (ACA изисква здравни планове за ограничаване на разходите за джоб за основни ползи за здравето, но само за мрежа; няма ограничение за това колко високи могат да бъдат външните разходи, ако излезете извън мрежата).
Вътрешен доставчик таксува директно вашия здравен план, като събира само доплащането или приспадащата се сума от вас по време на услугите (за съзастраховане, което е процент от общата сума - а не фиксирана ставка като доплащането и приспадането - това е обикновено по-добре първо да поискате от доставчика да таксува застраховката, а след това вашата сметка ще бъде определена въз основа на процент от договорената ставка, която превозвачът има с доставчика).
Въпреки това доставчикът извън мрежата може да не подаде застрахователно искане вместо вас. Всъщност мнозина изискват да платите цялата сметка сами и след това да подадете иск пред вашата застрахователна компания, за да може застрахователната компания да ви върне. Това са много пари предварително от вас и ако има проблем с иска, вие сте този, който е загубил парите.
Вътрешен доставчик няма право да ви балансира. Те трябва да приемат договорената ставка, включително вашето приспадане, доплащане и / или съзастраховане, като цялостно плащане, или ще нарушат договора им с вашата здравноосигурителна компания.
Но тъй като доставчиците извън мрежата нямат договор с вашата застрахователна компания, тези правила не се отнасят за тях.В някои държави доставчикът извън мрежата може да ви начисли каквото реши, независимо от това, което вашата здравноосигурителна компания казва, че е разумна и обичайна такса за тази услуга. Тъй като вашата застрахователна компания ще плати само процент от разумната и обичайна такса (ако приемем, че вашият план обхваща грижи извън мрежата, много не), вие ще бъдете готови за останалата част от сметката с доставчик извън мрежата. По този начин доставчикът в мрежата обикновено е най-добрият вариант.
Промени в мрежата на доставчика съгласно ACA
Законът за достъпни грижи изисква здравни планове да обхващат извън мрежата спешни услуги със същото споделяне на разходите, което биха използвали, ако доставчикът беше в мрежата.
Но няма изискване спешното отделение извън мрежата да приема плащането на мрежовото ниво на вашия здравен план като цялостно плащане. Това означава, че болницата все още има право да ви балансира за частта от спешната помощ, която сте получили, която не е била платена от плащането на мрежовото ниво на вашия здравен план (можете да видите как това може да се случи, когато прецените, че здравните планове договарят по-ниско такси с техните мрежови болници, а болницата извън мрежата може да не счита тези по-ниски такси за адекватни).
На индивидуалния пазар (здравна застраховка, която купувате за себе си, вместо да получавате от работодател или от държавна програма като Medicare или Medicaid), мрежите на доставчиците се стесняват през последните няколко години. Има различни причини за това, включително:
- Здравноосигурителните превозвачи са се фокусирали върху търсенето на доставчици, които предлагат най-добрата стойност.
- По-малките мрежи дават на превозвачите по-голяма пазарна сила по отношение на цените.
- Широко мрежовите PPO планове са склонни да привличат по-болни пациенти и произтичащите от това разходи са по-високи.
- HMO с изисквания на вратаря помагат на застрахователите да намалят разходите, за разлика от PPO, където пациентите могат да изберат да отидат директно при специалист с по-висока цена.
Застрахователните превозвачи на индивидуалния пазар вече не могат да използват медицинско поемане, за да откажат покритие на хора с предварително съществуващи условия. И покритието, което те трябва да осигурят, е доста еднакво и широко, благодарение на основните изисквания на ACA за здравето. Превозвачите също са ограничени по отношение на процента премиум долари, които могат да похарчат за административни разходи.
Всичко това им остави по-малко възможности да се конкурират на цена. Един от начините, който те все още имат, е преминаването от по-скъпите планове за PPO за широка мрежа към стесняване на мрежовите HMO. Това е тенденция в много държави през последните няколко години и някои държави вече нямат големи превозвачи, предлагащи планове за РРО на индивидуалния пазар. За здравите записали се, това обикновено не е проблем, тъй като те не са склонни да имат обширен списък от съществуващи доставчици, които искат да продължат да използват. Но широкообхватните PPOs са склонни да привличат болни, въпреки че по-високите премии са, защото позволяват достъп до по-широк кръг от специалисти и медицински заведения. Тъй като здравните планове вече не могат да дискриминират болните, които се записват, като им отказват покритие, много превозвачи са избрали да ограничат мрежите си вместо това.
В някои щати се предлагат многостепенни мрежи с по-ниско споделяне на разходите за пациентите, които използват доставчици в предпочитания от оператора ред.
Всичко това означава, че е по-важно от всякога да прегледате подробностите за мрежата на вашия здравен план, за предпочитане преди да се наложи да използвате покритието си. Уверете се, че разбирате дали вашият план ще обхваща грижи извън мрежата (мнозина не) и ако ще, колко ще ви струва. Уверете се, че знаете дали вашият план изисква да получите препоръка от вашия лекар за първична медицинска помощ, преди да посетите специалист, и за какви услуги се изисква предварително разрешение. Колкото повече знаете за мрежата на вашия план, толкова по-малко стресиращо ще бъде, когато в крайна сметка трябва да използвате покритието си за значителна медицинска претенция.