Как се определя вашата DRG

Съдържание

• Защо трябва да ви интересува как се определя DRG
• Стъпки за определяне на DRG
• Пример
• Повече за стъпка 1: Основна диагноза
• Повече за стъпка 2: Хирургична процедура
• Повече за Стъпка 3: Съпътстващи заболявания и усложнения

Medicare и много здравноосигурителни компании плащат на болници с помощта на DRG или групи, свързани с диагностика. Това означава, че болницата получава заплащане въз основа на диагнозата на приетия пациент, а не въз основа на това, което всъщност е похарчила, за да се грижи за хоспитализирания пациент.

Ако болница може да лекува пациент, като харчи по-малко пари от плащането на DRG за това заболяване, болницата печели. Ако, докато лекува хоспитализирания пациент, болницата изразходва повече пари от плащането на DRG, болницата ще загуби пари за хоспитализацията на този пациент. Това има за цел да контролира разходите за здравни грижи чрез насърчаване на ефективните грижи за хоспитализирани пациенти.

Защо трябва да ви интересува как се определя DRG

Ако сте пациент, разбирането на основите на това кои фактори оказват влияние върху вашето назначение за DRG може да ви помогне да разберете по-добре вашата болнична сметка, за какво плаща вашата здравноосигурителна компания или Medicare или защо ви е била назначена конкретна DRG.

Ако сте лекар, а не пациент, разбирането на процеса на назначаване на DRG може да ви помогне да разберете как вашата документация в медицинската карта влияе на DRG и какво Medicare ще възстанови за хоспитализация на даден пациент. Също така ще ви помогне да разберете защо програмистите и служителите по спазването на правилата ви задават въпросите, които те задават.

Стъпки за определяне на DRG

Това е опростено изчерпване на основните стъпки, които кодерът на болницата използва за определяне на DRG на хоспитализиран пациент. Това не е точно как го прави кодерът; в реалния свят кодерите имат много помощ от софтуера.

1. Определете основната диагноза за приемането на пациента.
2. Определете дали е имало хирургична процедура или не.
3. Определете дали е имало значителни съпътстващи заболявания или усложнения. Коморбидното състояние е допълнителен медицински проблем, който се случва едновременно с основния медицински проблем. Може да е свързан проблем или напълно несвързан.

Пример

Да приемем, че възрастната г-жа Гомес идва в болницата със счупена шийка на бедрената кост, известна по-често като счупен бедро. Тя се нуждае от операция и се подлага на тотална подмяна на тазобедрената става. Докато се възстановява след операцията на тазобедрената става, нейният хроничен сърдечен проблем пламва и тя развива остра систолна застойна сърдечна недостатъчност. Накрая нейните лекари овладяват сърдечната недостатъчност на г-жа Гомес, тя се лекува добре и тя е изписана в стационар за рехабилитация за интензивна физическа терапия, преди да се върне у дома.

Основната диагноза на г-жа Гомес би била фрактура на шийката на бедрената кост. Нейната хирургична процедура е свързана с нейната основна диагноза и представлява тотално заместване на тазобедрената става. Освен това тя има основно коморбидно състояние: остра систолна застойна сърдечна недостатъчност.

Когато кодерът включи цялата тази информация в софтуера, софтуерът ще изплюе DRG от 469, озаглавен „Основна подмяна на ставите или повторно закрепване на долната крайност с MCC“.

Повече за стъпка 1: Основна диагноза

Най-важната част от определянето на DRG е поставянето на правилната основна диагноза. Това изглежда просто, но може да бъде трудно, особено когато пациентът има няколко различни медицински проблеми едновременно. Според Центровете за услуги по Medicare и Medicaid (CMS), „Основната диагноза е състоянието, установено след проучване, за да бъде главно отговорен за приемането“.

Основната диагноза трябва да е проблем, който е бил налице, когато сте постъпили в болницата; не може да е нещо, което се е развило след приемането ви. Това може да бъде сложно, тъй като понякога Вашият лекар не знае какво всъщност не е наред с вас, когато сте приети в болницата. Например, може би сте приети в болница с болки в корема, но лекарят не знае какво причинява болката. Отнема й малко време, за да установи, че имате рак на дебелото черво и че ракът на дебелото черво е причината за болката ви. Тъй като ракът на дебелото черво е присъствал при постъпване, въпреки че лекарят не е знаел какво причинява болката, когато сте били приети, ракът на дебелото черво може да бъде назначен като основна диагноза.

Повече за стъпка 2: Хирургична процедура

Въпреки че това изглежда нарязано и сухо, както повечето неща за здравното осигуряване и Medicare, това не е така. Има няколко правила, които определят дали и как хирургичната процедура влияе на ДСГ.

Първо, Medicare определя какво се счита за хирургическа процедура за целите на определяне на DRG и какво не се счита за хирургична процедура. Някои неща, които изглеждат като хирургични процедури за пациента, който извършва процедурата, всъщност не се считат за хирургическа процедура, когато назначавате DRG.

Второ, важно е да се знае дали въпросната хирургична процедура е в същата основна диагностична категория като основната диагноза. Всяка основна диагноза е част от основна диагностична категория, грубо базирана на телесните системи. Ако Medicare счита, че вашата хирургическа процедура е в същата основна диагностична категория като основната ви диагноза, вашата DRG ще бъде различна, отколкото ако Medicare счита, че вашата хирургическа процедура не е свързана с вашата основна диагноза. В горния пример с г-жа Гомес, Medicare счита, че операцията за смяна на тазобедрената става и счупеното бедро са в една и съща основна диагностична категория.

Повече за Стъпка 3: Съпътстващи заболявания и усложнения

Тъй като използва повече ресурси и вероятно струва повече, за да се грижи за пациент като госпожа Гомес, който има счупен бедро и остра застойна сърдечна недостатъчност, отколкото за пациент със счупен бедро и без други проблеми, много DRG приемат това под внимание. Коморбидността е състояние, което е съществувало преди постъпване, а усложнение е всяко състояние, настъпило след постъпване, а не непременно усложнение на грижите.Medicare дори прави разлика между основните коморбидни състояния като остра застойна сърдечна недостатъчност или сепсис, и не толкова- големи коморбидни състояния като остро избухване на хронична ХОББ, тъй като основните коморбидни състояния изискват повече ресурси за лечение, отколкото не толкова големите коморбидни състояния. В случаи като този може да има три различни DRG, известни като DRG триплет:

1. По-нископлатена DRG за основната диагноза без съпътстващи заболявания или усложнения.
2. Средно платена DRG за основната диагноза с не особено тежко коморбидно състояние. Това е известно като DRG с CC или съпътстващо заболяване.
3. По-високо платена DRG за основната диагноза с тежко съпътстващо заболяване, известна като DRG с MCC или основно коморбидно състояние.

Ако сте лекар и получавате въпроси от кодера или отдела за съответствие, много от тези въпроси ще бъдат насочени към определяне дали пациентът е бил лекуван за CC или MCC по време на престоя си в болницата, в допълнение към лечението за главния диагноза.

Ако сте пациент, който разглежда вашата сметка или обяснение за обезщетения и вашата здравноосигурителна компания плаща за хоспитализации на базата на платежната система DRG, ще видите това отразено в заглавието на DRG, която сте получили. Заглавието на DRG, което включва „с MCC“ или „с CC“, означава, че в допълнение към лечението на основната диагноза, за която сте приети, болницата също използва ресурсите си за лечение на коморбидно състояние по време на хоспитализацията ви.