Съдържание
Предварителното одобрение се случва, когато вашата здравноосигурителна компания се съгласи, че медицинската услуга, която ще имате, е необходима и се покрива от условията на вашата полица.Предварителното одобрение, което може да се нарече предварително разрешение, предварително разрешаване или предварително удостоверяване, не означава, че вашият застраховател гарантира, че ще плати за услугата - искане все още трябва да бъде подадено след предоставянето на услугата, а исковете са не е гарантирано да бъде платено.
Но ако вашият застраховател изисква предварително одобрение за определени услуги и вие имате една от тези услуги, без да получите предварително одобрение, вашият застраховател може да откаже иска поради липсата на предварително одобрение, дори ако в противен случай биха поели разходите.
Това означава, че вие или вашият лекар трябва да се свържете с вашия застраховател, за да получите одобрението мупредшественик до получаване на грижи. Правилата за предварително одобрение варират при различните здравни застрахователи, но като цяло, колкото по-скъпа е услугата, толкова по-вероятно е застрахователят да изисква предварително одобрение. Така че неща като операция или посещения в болница е по-вероятно да се нуждаят от предварително одобрение, отколкото обикновено посещение в офис. Но ако се съмнявате, най-добре е да се свържете с вашата застрахователна компания, преди да получите какъвто и да е вид здравни грижи.
Ако получавате грижи от вътрешен мрежов лекар или заведение, те обикновено ще могат да завършат процеса на предварително одобрение от ваше име. Но ако излизате извън мрежата на плана си (и ако приемете, че планът ви покрива част от разходите за грижи извън мрежата), може да се наложи да организирате процеса на предварително одобрение сами. Във всяка ситуация е най-добре да проверите отново със застрахователния си план, преди да получите грижи, за да сте сигурни, че всичко, свързано с предварителното Ви одобрение, е изпълнено според изискванията, тъй като Вие сте този, който в крайна сметка ще остане при сметката ако дадено искане е отхвърлено въз основа на предварително одобрение, което не е получено.
Също известен като: Предварително удостоверяване или предварително разрешение.
Има няколко причини, поради които доставчикът на здравно осигуряване ще изисква предварително одобрение. Те искат да гарантират, че:
1. Услугата или наркотикът, които заявявате, са наистина медицински необходими.
2. Услугата или лекарството следва актуални препоръки за медицинския проблем, с който се сблъсквате.
3. Лекарството е най-икономичният вариант за лечение, наличен за вашето състояние. Например, лекарството С (евтино) и лекарството Е (скъпо) лекуват вашето състояние. Ако Вашият лекар Ви предпише Наркотик Е, Вашият здравен план може да иска да знае защо Наркотик С няма да действа също толкова добре. Ако можете да докажете, че Drug E е по-добър вариант, той може да бъде предварително разрешен. Ако няма медицинска причина, поради която наркотик Е е избран вместо по-евтиния наркотик С, вашият здравен план може да откаже да разреши лекарството Е или може да изиска първо да изпробвате лекарство С и да проверите дали работи. Ако не стане, тогава те биха помислили за одобряване на наркотик Е. Този подход с опит за по-евтини лекарства е известен като стъпкова терапия.
4. Услугата не се дублира. Това е притеснително, когато във вашата грижа участват множество специалисти. Например, Вашият белодробен лекар може да поръча КТ на гръден кош, без да осъзнава, че само преди две седмици сте имали КТ на гръдния кош, поръчана от Вашия лекар по рак. В този случай вашият застраховател няма да разреши предварително второто сканиране, докато не се увери, че вашият белодробен лекар е видял сканирането, което сте направили преди две седмици, и смята, че е необходимо допълнително сканиране.
5. Постоянна или периодична услуга всъщност ви помага. Например, ако сте се подлагали на физическа терапия в продължение на три месеца и искате разрешение за още три месеца, физическата терапия всъщност помага ли? Ако постигате бавен, измерим напредък, допълнителните три месеца може да са предварително разрешени. Ако изобщо не постигате никакъв напредък или ако в действителност PT ви кара да се чувствате по-зле, вашият здравен план може да не разреши по-нататъшни PT сесии, докато не разговаря с Вашия лекар, за да разбере по-добре защо той или тя мисли още три месеца PT ще ви помогне.
Предварително одобрение и защита на потребителите
Предварителното одобрение е важна част от контрола на разходите и се използва от повечето здравни застрахователи, включително публични програми като Medicaid и Medicare.Но има действащи разпоредби, които да гарантират, че здравните планове адресират исканията за предварително одобрение своевременно. Съгласно федералните правила (които се прилагат за всички планове, които не са приети), здравните планове трябва да вземат решения за предварително одобрение в рамките на 15 дни за неотложни грижи и в рамките на 72 часа за процедури или услуги, които се считат за спешни.
И много държави имат още по-силна защита на потребителите по отношение на правилата за предварително одобрение на здравните планове.Като пример, Кентъки прие законодателство през 2019 г., което изисква застрахователите да отговорят на исканията за предварително одобрение в рамките на 24 часа за спешни медицински нужди и в рамките на пет дни за неспешни ситуации.
Но Американската медицинска асоциация отдавна отбелязва, че изискванията за предварително одобрение са „обременяващи и бариери пред предоставянето на необходимите грижи за пациентите.“ През 2018 г. AMA се присъедини към няколко други организации, включително американските планове за здравно осигуряване (AHIP), за да публикува консенсусно изявление относно реформите на системата за предварително разрешение. Но проучване на лекарите, проведено в края на 2018 г., установи, че повечето от разпоредбите в консенсусното изявление все още не са били приложени на широка основа към този момент.
Това очевидно е проблем, по който AMA и неговите членове лекари работят, и има опасения, че изискванията за предварително одобрение са обременяващи за пациентите и лекарите, причиняват смущения в грижите за пациентите и не винаги са ясни (по-голямата част от лекарите съобщават, че е "трудно да се определи" дали дадено лечение се нуждае от предварително разрешение).
Но от друга страна, здравните застрахователи трябва да имат механизми, за да поддържат разходите под контрол, а премахването на изискванията за предварително одобрение може потенциално да доведе до изтичащи разходи, особено за услуги като изображения и специализирани лекарства. Заинтересованите страни работят за намиране на солидна средна позиция, която поставя грижите за пациентите на първо място, но засега предварителното одобрение е до голяма степен част от американската здравноосигурителна система.