Съдържание
- Как са работили предишните съществуващи изключения на условия преди ACA
- Предварително съществуващо състояние
- Закон за достъпни грижи
- Изключения от предварително съществуващи условия и Medicare
Във всички, с изключение на шест държави, здравната застраховка, продавана на индивидуалния пазар, може да изключи изцяло съществуващи условия, да дойде с по-високи премии въз основа на медицинската история на кандидата или просто да не бъде достъпна на всяка цена, ако предварително съществуващите условия са били достатъчно сериозни. U
На спонсорирания от работодателя пазар отделни служители, които иначе отговарят на условията за покритие на работодателя, не могат да бъдат отказани или начислени допълнителни премии въз основа на тяхната медицинска история (въпреки че премиите както за големи, така и за малки групи могат да се основават на общата медицинска история на групата през много държави), но служителите, които не са могли да докажат, че са имали непрекъснато покритие, са били обект на предварително съществуващи периоди за изключване на условията, които са варирали по дължина в зависимост от това колко дълго служителят е бил незастрахован преди това.
Сега, когато ACA е въведен, повечето хора вече не са обект на съществуващи периоди за изключване на състоянието. Въпреки че, както е обсъдено по-долу, плановете за баба и баща на индивидуалния пазар имат различни правила и плановете Medigap могат също да налагат периоди за изключване на съществуващи условия в някои случаи.
Как са работили предишните съществуващи изключения на условия преди ACA
Преди 2014 г., когато ACA преработи значително здравноосигурителната индустрия, някои здравни планове биха приели нови регистрирани, но със съществуващ период на изключване на условията (т.е. период на изчакване преди да бъде осигурено покритие за всичко, свързано със съществуващото състояние ). Това е по-често за плановете, спонсорирани от работодателя, отколкото за индивидуалните пазарни планове, тъй като индивидуалните пазарни планове са склонни да възприемат по-драконовски подход към съществуващите условия, като ги изключват за неопределено време, налагат по-високи премии или отказват изцяло приложението. Но някои индивидуални пазарни планове са дошли със съществуващи изключения за условия само за ограничен период от време.
Ако сте имали период на изключване на предварително съществуващо състояние, не сте имали покритие за каквито и да било грижи или услуги, свързани с вашето съществуващо състояние за предварително определен период от време, въпреки плащането на месечните си премии. Това означаваше, че всички нови, несвързани здравни проблеми, възникнали през това време, бяха покрити от здравноосигурителната компания, но всички здравни проблеми, свързани с предшестващото състояние, не бяха обхванати до края на изключването на съществуващото преди това състояние Период.
Съгласно HIPAA (Закон за преносимост и отчетност на здравното осигуряване от 1996 г.), спонсорираните от работодателите (групови) планове имаха право да налагат предварително съществуващи периоди за изключване на условията, ако нов кандидат нямаше поне 12 месеца кредитно покритие (т.е. са били неосигурени преди записване в груповия план) без пропуски от 63 или повече дни. Осемнайсет месеца надеждно покритие може да са необходими, ако лицето се е записало в груповия план със закъснение, след като премине прозорецът му за първоначално записване.
Планът има право да погледне назад в предходните шест месеца от медицинската история на лицето и да изключи съществуващи състояния, които са били лекувани през тези шест месеца, като периодът на изключване е продължил не повече от 12 месеца. Продължителността на периода за изключване на съществуващите условия беше намалена с броя на месеците, през които лицето е имало надеждно покритие през предходните 12 месеца. Така кандидатът, който не е бил застрахован в продължение на четири месеца, може да има четиримесечен период на изключване на съществуващо състояние с новия план, ако приеме, че е бил лекуван от предварително съществуващо състояние през последните шест месеца.
Някои държави ограничиха вече съществуващите условия извън ограниченията на HIPAA, но като цяло те бяха нещо, с което хората трябваше да се борят, ако изпитат пропуск в обхвата, преди да се запишат в нов план преди 2014 г.
На индивидуалния пазар ограниченията на HIPAA обикновено не се прилагат. Застрахователите в много държави често поглеждат назад към 10 или повече години медицинска история на кандидатите и могат да изключат съществуващите условия за неограничен период от време.
Предварително съществуващо състояние
Предшестващо състояние е здравословен проблем, който е съществувал (официално диагностициран или просто симптоматичен), преди да кандидатствате за здравноосигурителна полица или да се запишете в нов здравен план.
На практика всеки медицински проблем може да попадне под шапката на вече съществуващо състояние в дните преди ACA. Предшестващите състояния могат да варират от нещо толкова често като астма до нещо толкова сериозно като сърдечни заболявания, рак и диабет. Такива хронични здравословни проблеми, които засягат голяма част от населението, се считат за предварително съществуващи състояния.
Закон за достъпни грижи
Законът за достъпни грижи промени начина, по който се третират съществуващите условия в Съединените щати. На индивидуалния пазар от 2014 г. здравните застрахователи не са в състояние да вземат предвид здравната ви история, когато решават дали да ви продадат или не здравноосигурителна полица. Те не могат да изключат предварително съществуващо състояние от покритието, нито да ви таксуват повече, защото имате вече съществуващо състояние.
Същото важи и за спонсорирания от работодателя пазар и здравните планове за групи вече нямат предварително съществуващи периоди за изключване на състоянието, независимо дали кандидатът има история на непрекъснато покритие и / или вече съществуващи условия. Веднага след като обхватът на записалия се влезе в сила, той или тя е напълно обхванат от условията на здравния план, без изключения за вече съществуващи условия. Обърнете внимание, че ACA все още позволява спонсорирани от работодателя здравни планове да имат периоди на изчакване до три месеца, преди покритието на служителя да влезе в сила, така че нов служител може да се наложи да работи няколко месеца, преди да има право да бъде обхванат от плана на работодателя Но след като планът влезе в сила, той не може да наложи допълнителен период на изчакване при вече съществуващи условия.
Плановете за бабуси и баби, закупени на индивидуалния пазар (т.е. планове, които хората купуват сами, вместо да ги получават от работодател), са различни. Те не трябва да се придържат към правилата на ACA за покриване на съществуващи условия и могат да продължат да изключват предишните условия на членовете.
Предоставените индивидуални пазарни планове не могат да записват нови членове от март 2010 г., а плановете на индивидуалните пазарни планове не могат да записват нови членове от края на 2013 г. Но ако съществуващ регистриран вече е имал изключение от предварително съществуващо условие, той може да продължи да се прилага за неопределено време.
Изключения от предварително съществуващи условия и Medicare
Medicare покрива вече съществуващи условия, без периоди на изчакване. Но допълнителната застраховка Medicare (Medigap) може да наложи предварително съществуващи периоди на изчакване в някои случаи.
Веднага щом навършите 65 години и се регистрирате в Medicare Част Б, шестмесечният ви прозорец за първоначално записване за Medigap ще започне. През тези шест месеца можете да изберете всеки план Medigap, наличен във вашия район, и застрахователят трябва да ви приеме, независимо от вашата медицинска история. Но ако не сте имали непрекъснато покритие преди записване в Medicare (т.е. ако сте имали разлика в покритието повече от 63 дни преди планът ви за Medicare да влезе в сила), застрахователят на Medigap може да наложи период на изчакване до шест месеца преди планът ще изплаща обезщетения за вече съществуващи условия.
Няма годишен отворен период за записване за Medigap, както за Medicare Advantage и Medicare Част D. Така че, ако кандидатствате за план Medigap след изтичане на първоначалния период на записване, застрахователят може да разгледа вашата медицинска история, за да определи дали да приеме или не и колко да ви таксуваме (имайте предвид, че някои държави забраняват това, но повечето не). Има ограничени ситуации, които задействат прозорци с гарантирана емисия, по време на които можете да се регистрирате за определени планове на Medigap и застрахователят не може да ви откаже въз основа на медицинска история. Но ако се записвате с право на гарантирана емисия и вие не е имал покритие през 63-те дни преди записване, застрахователят Medigap може да наложи период на изчакване до шест месеца, преди планът да покрие вашите вече съществуващи условия.