Съдържание
- Протон срещу фотонно излъчване
- Риск от еректилна дисфункция
- Риск от ректално изгаряне
- Риск от радиационни проблеми с пикочните пътища
- Радиация за високорисков рак на простатата
- Радиация за рак на простатата със среден риск
- Предимства и недостатъци на протонната терапия
Пълният курс на протонно облъчване изисква пет терапии на седмица, продължаващи осем или девет последователни седмици. По време на всяко посещение пациентите са разположени пред невидим лъч протони, насочени към простатната жлеза.
Протон срещу фотонно излъчване
Протонното лъчение се различава от другите видове лъчения, които разчитат на фотони. Фотонната радиация се предлага в три вида: модулирана с интензивност лъчева терапия (IMRT), радиоактивно излъчване на семена (брахитерапия) и стереотаксична телесна лъчетерапия (SBRT). Понякога се използва комбинация от брахитерапия заедно с един от другите видове лъчева радиация.
Всички видове радиация са ефективни, което води до смърт на раковите клетки. Всички те могат потенциално да предизвикат странични ефекти, ако лъчението докосне съседни нормални органи, като пикочния мехур, ректума и уретрата.
Риск от еректилна дисфункция
Засега експертите не са в състояние да се съгласят, че един вид радиация последователно засенчва всички останали. Въпреки това, в зависимост от различните видове ситуации, пред които са изправени пациентите, една форма на терапия може да има предимства пред други. Всички възможности, когато се доставят от опитни лекари, постигат добри нива на излекуване и имат относително малко постоянни странични ефекти - с изключение на риска от еректилна дисфункция (ЕД).
Рискът от постоянна ЕД, дефинирана като ЕД, неповлияваща се от Виагра или подобни лекарства, е около 50% при всички видове радиация. Рискът е по-висок при по-възрастни мъже и при мъже със съществуващо сексуално увреждане. Рискът е по-малък при по-младите мъже и когато съществуващата сексуална функция е добра. Лечението на индуцирана от лъчение ЕД е ефективно, но неестествено и изисква или инжектиране на простагландини в пениса, или хирургично поставен протезен имплант.
В крайна сметка, въпреки че ЕД след радиация е често срещано явление, тя не се счита за определящ фактор при избора на един вид радиация пред друг. Това е така, защото рискът от ЕД е еднакъв при всички видове радиация. Следователно сравняването на възможностите за радиация зависи от други фактори, като степента на излекуване и честотата на проблеми с пикочния мехур или ректума.
Риск от ректално изгаряне
В исторически план, използвайки по-стари радиационни технологии, ректалните изгаряния от радиация са били често срещани и потенциално опустошителни. Сега в тази модерна ера, поради по-добрите методи за насочване, сериозните ректални изгаряния са станали много необичайни. Понастоящем и четирите вида лъчения (протонно лъчение, IMRT, брахитерапия и SBRT) имат относително сходен (1 до 2%) риск от дългосрочни ректални проблеми.
Има две изключения от това твърдение. Първо, някои, но не всички проучвания на SBRT предполагат, че той може да има малко по-висок риск от ректални изгаряния, отколкото при останалите три възможности, риск в диапазона от 3% до 4%.
Второто изключение е „старомодното“ протонно лъчение. По-старото протонно оборудване доставя по-широк лъч лъчение, което е по-вероятно да доведе до „излишно разпръскване“ на ректума. Съвременното протонно лъчение, наречено интензивно модулирана протонна терапия (IMPT), се доставя с помощта на малки моливни лъчи, много подобни на вида на технологията, използвана при доставката на IMRT. Както IMPT, така и IMRT могат да създадат „извито“ радиационно поле, което може да бъде оформено така, че да прилепва по-близо до сферичните граници на простатната жлеза. Това води до много по-малко радиация и следователно по-малък риск от ректално увреждане.
Гел за предотвратяване на ректални изгаряния
Ректалното изгаряне през целия живот е рядко, но може да бъде много изтощително, което води до болка, кървене и загуба на ректален контрол. Революционната технология, наречена SpaceOAR, значително намалява риска от сериозно изгаряне на ректума. Хидрогелът SpaceOAR се инжектира между простатната жлеза и ректалната стена и остава на място през целия период на облъчване. Хидрогелът премества ректалната стена от простатната жлеза и извън радиационното поле. По този начин рискът от радиационно изгаряне на ректума е почти елиминиран.
Риск от радиационни проблеми с пикочните пътища
Уринарните проблеми след облъчване включват болка по време на уриниране, спешност на урината и често събуждане през нощта за уриниране. Рискът от симптоми след облъчване се увеличава при мъже със съществуващи проблеми с пикочните пътища и при мъже, които имат особено големи простатни жлези.
Рискът от проблеми с пикочните пътища също се увеличава, когато се използват импланти на семена. Това е така, защото общата доза радиация, доставена от семената, е по-висока. Уретрата, пикочният канал, който пренася урината от пикочния мехур навън през пениса, минава право през средата на простатата. Следователно, временното дразнене по време на облъчване и непосредствено след облъчване е често срещано сред всички възможности.
Дългосрочните симптоми на уриниране се наблюдават при около 10% от мъжете, които имат импланти на семена. Дългосрочни симптоми на уриниране могат да се появят и при другите възможности, но при по-малко от 5% от пациентите, ако приемем, че нямат прекалено големи жлези или забележима степен на съществуващи проблеми с пикочните пътища. Лекарствата за противодействие на тези дългосрочни пикочни симптоми са само частично ефективни. Има тенденция дългосрочните симптоми да се подобряват бавно, въпреки че значително подобрение може да не настъпи в продължение на няколко години.
Като цяло, с изключение на малките изключения, отбелязани по-горе, рискът от странични ефекти от урината и ректума е доста сходен с всички опции. Това ни води до справяне с процентите на излекуване, които варират в зависимост от стадия на рак на пациента. При мъжете, които са кандидати за радиация, са описани два широки етапа на рак на простатата, „високорисков и„ среднорисков “.
Радиация за високорисков рак на простатата
Тъй като съществуват по-добри проучвания за високорискови, изборът на лечение е по-малко противоречив, отколкото при междинен риск. Мъжете с висок риск се характеризират с поне едно от следните:
- Оценка по Gleason 8 или по-висока
- Ниво на PSA в кръвта над 20
- Дигитален ректален преглед, който показва голям тумор или рак извън простатата
При високорискови заболявания експертите препоръчват терапевтичен подход „изцяло“. Както беше отбелязано по-горе, радиацията на семената осигурява по-висока доза радиация в сравнение с другите възможности. По-високата доза подобрява степента на излекуване. Голямо проучване, наречено клинично изпитване ASCENDE-RT, потвърждава тази предпоставка. Проучването проспективно сравнява IMRT самостоятелно с IMRT плюс имплант на семена. Комбинацията от семена плюс IMRT доведе до 20% по-висока степен на излекуване в сравнение с лечението само с IMRT. Като такъв, консенсусът е, че радиацията на семената в комбинация с IMRT е най-добрият вид радиация за мъже с високорискови заболявания.
Тъй като има много прилики между съвременната протонна терапия (IMPT) и IMRT, вероятно е разумно да се замени IMPT (плюс семена) с IMRT плюс семена при мъже с високорисково заболяване. Такава взаимозаменяемост обаче никога не е била потвърждавана в клинично изпитване. Може би този недостатък е частично компенсиран от някои физически предимства, за които е известно, че са свързани с протоните в сравнение с фотоните. Противораковата енергия, доставяна чрез протонен лъч, спира при простатата, намалявайки излагането на радиация на нормалната тъкан в далечната страна на жлезата.
За разлика от тях фотонното лъчение преминава направо през тялото, излагайки по-голямо количество от тялото на радиация. Основният аргумент за използване на протонна радиация вместо IMRT се основава на тази предпоставка, че има намаляване на количеството на нормалните телесни тъкани, изложени на радиация.
Радиация за рак на простатата със среден риск
Има много по-голяма гъвкавост при избора при заболяване със среден риск. С всички опции са документирани добри резултати. Много експерти обаче започват да разделят междинния риск на благоприятни и неблагоприятни подтипове. Използвайки тази система, мъжете с благоприятен подтип трябва да отговарят на всички следните критерии:
- Gleason 3 + 4 (вместо Gleason 4 + 3)
- Само две или три от биопсичните ядра общо съдържат рак
- Ниво на PSA в кръвта по-малко от десет
- Ако лекарят усети възелче, то е малко и се съдържа
При благоприятен междинен риск всички опции - семена, SBRT, IMRT и протон (IMPT) лъчение - биха били разумни. Мъжете с много големи простатни жлези, например над 60 cc до 80 cc, или мъже, които имат прекомерна степен на съществуващи пикочни симптоми, са изправени пред по-висок риск от дългосрочни проблеми с уринирането с радиация на семената и вероятно трябва да изберат SBRT, IMRT или IMPT . Ако SpaceOAR хидрогелът се използва за защита на ректални увреждания, SBRT е привлекателен избор пред IMRT и протонното лъчение, тъй като броят на необходимите посещения за лечение е много по-малък при SBRT в сравнение с IMRT и протонната терапия.
Неблагоприятният рак на простатата с междинен риск запазва характеристиките на междинен риск (Gleason 7, PSA от 10 до 20 или умерен възел на простатата), но не отговаря на строгите критерии, посочени по-горе за благоприятен междинен риск. Примери за това са Gleason 4 + 3, мъже с повече от един междинен рисков фактор и мъже с множество биопсични ядра, съдържащи рак. Тези фактори показват вид заболяване, което е потенциално агресивно. Следователно лечението трябва да бъде комбинация от IMRT (или IMPT) плюс имплантант на семена. Този подход може да изглежда идентичен с препоръчания по-горе за високорискови заболявания. Съществува обаче голяма разлика - начинът, по който се използва хормоналната терапия.
Хормонална терапия е необходима за всички мъже, получаващи лъчение, с изключение на мъжете с благоприятен междинен риск. Обикновено Lupron или подобно на Lupron лекарство се започва два месеца преди облъчването и продължава по време на облъчване. Мъжете с неблагоприятен междинен риск продължават хормоналната терапия общо 6 месеца. Мъжете с висок риск продължават по-дълго, като спират след 18 месеца. Убедително проучване, публикувано в New England Journal of Medicine, също показва, че по-силен тип хормонална терапия, наречена Zytiga, трябва да се прилага заедно с Lupron за мъже с висок риск.
Предимства и недостатъци на протонната терапия
Протонното лъчение може да представлява постепенно подобрение спрямо IMRT поради намаленото излагане на радиация на околните нормални телесни тъкани. Следователно, в ситуациите, описани по-горе, когато IMRT обикновено се разглежда, мъжете може да предпочетат да изберат протонна радиация пред IMRT. Предполагаемите предимства на протонната радиация пред IMRT остават теоретични и клинично недоказани. Не съществуват проучвания, сравняващи IMRT и протонното лъчение.
Недостатъците, свързани с протонната радиация, са свързани с нейната висока цена и факта, че не всички застрахователни програми покриват протонната радиация. Освен това има сравнително малко центрове, които правят протонно лъчение, така че географските неудобства могат да бъдат основен фактор, като се има предвид, че са необходими многобройни посещения за период от 5 до 9 седмици.
Мъжете, които обмислят лечение на рак на простатата, трябва да си направят домашното. Страничните ефекти от радиацията могат да бъдат необратими. Изборът на оптимално облъчване варира в зависимост от обстоятелствата на пациента. Трябва да се вземат предвид много фактори, когато се обмисля радиация.