Съдържание
- Съществуват закони за предотвратяване на измами
- Какъв е законът на Старк?
- Покрито оборудване, не всички тестове
- Разбиране на Старк Закона чрез дела
- Изключения и наказания
Съществуват закони за предотвратяване на измами
За да се предотвратят злоупотреби и измами при пациенти от страна на техните доставчици на здравни услуги, федералните и щатските правителства в рамките на Съединените щати приеха специфични закони. Един от най-ранните, известен като Федералния закон за фалшивите претенции, датира от времето на Гражданската война. Съществуват разпоредби за борба с отката, които забраняват на всяко лице да плаща или получава пари или други ценни предмети за насочване към здравна услуга. От 1989 г. Законът на Старк също ограничава самосезиране от лекари и този закон може да повлияе на лечението на сънна апнея.
Какъв е законът на Старк?
С най-прости думи, Законът на Старк забранява на лекарите да насочват своите пациенти към субекти, в които лекарите (или техните близки семейства) имат собственост или друг финансов интерес. Понякога се нарича закон за самореферация на Старк.
Това ограничение засяга определените здравни услуги, но само ако тези услуги се възстановяват от Medicare, Medicaid или друга федерална здравна програма, като Tricare (използвана от персонала на въоръжените служби).
Това е федерален регламент и много щати са разработили подобни закони, които оказват влияние върху възстановяването на разходите за продукти или услуги чрез програми за здравно осигуряване, финансирани от държавата. В някои държави дори самопрепращането на частноплатени пациенти към субекти, притежавани от лекаря, може да бъде незаконно, ако има споразумение за компенсация, което не е обхванато от изключение.
Тези разпоредби са актуализирани няколко пъти от създаването им.През 2008 г. Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) публикуваха изявление, засягащо съвместното предоставяне на тестове за сънна апнея и нейното лечение, включително издаването на непрекъсната терапия с положително налягане в дихателните пътища (CPAP) и устни апарати.
Тази актуализация ограничи връзките между доставчика на тест за сън и доставчика на CPAP. CMS вярва, че съществува потенциал за личен интерес към резултата от теста, ако съществува стимул за тестване по-често, отколкото е необходимо от медицинска гледна точка, и за тълкуване на резултата от теста с пристрастие, което благоприятства възстановеното лечение. Като такъв, всяко лице или компания не може да извършва и двете услуги за пациенти, обхванати от федерална програма за здравеопазване.
В резултат на тази промяна CMS прие специална забрана за плащане, за да намали този потенциал за злоупотреба през 2008 г. Medicare не може да плати на траен доставчик на медицинско оборудване (DME) за CPAP, ако доставчикът има връзка с доставчика на теста за сън, от който беше поставена диагнозата сънна апнея. Тази принадлежност се отнася до всякакви отношения между страните с обезщетение или споразумение за собственост. Следователно някой не може да ви тества за сънна апнея и след това да ви продаде CPAP устройството и да накара Medicare да го плати. Както всяко правило обаче, има някои изключения.
Покрито оборудване, не всички тестове
Първо, трябва да се отбележи, че тази специална забрана за плащане се отнася само за тестване на домашна сънна апнея. Ако пациентът се подложи на диагностична полисомнограма, извършена като еднодневно проучване в център за тестване, ограничението не се прилага, дори ако съществува финансова принадлежност. За повечето, най-голямото въздействие на Закона за Старк е върху предоставянето на CPAP оборудване и устни уреди за лечение на сънна апнея.
Съгласно правилата на Американската администрация по храните и лекарствата CPAP е предписано медицинско изделие, което се класифицира като елемент от трайно медицинско оборудване. Тези специфични обозначения са важни за целите на държавното законодателство и за възстановяване на застраховките.
Оборудването, обхванато от забраната на Закона за Старк, включва:
- CPAP и двустепенни устройства
- Маски
- Тръби
- Овлажнители
- Водни камери
- Филтри
- Устни уреди
- Кислородна терапия
Лекари, зъболекари и други доставчици на здравни услуги не могат да насочват пациент към доставчик на DME, ако това лице (или неговото или нейното близко семейство) има лихва за инвестиция или компенсация - ако доставчикът поиска плащане за артикула от държавна здравна програма. На практика в този контекст лекарят не може да предостави CPAP на пациент в медицинския кабинет.
Разбиране на Старк Закона чрез дела
Нека разгледаме няколко случая как Законът на Старк може да повлияе на предоставянето на лечение за сънна апнея:
- Предприемач признава, че сънната апнея е често срещано състояние и че възстановяването на разходите за оборудване CPAP създава потенциално доходоносно бизнес начинание. Тя решава да създаде компания, която ще изпрати у дома оборудване за тестване на сънна апнея. Ако тестът е положителен, както се тълкува от сертифициран от съвета лекар за сън, тя ще продаде или предписания CPAP, или устни уреди директно на пациента. За съжаление, законът на Старк предотвратява възстановяването на разходите за всички пациенти, които участват във федерална здравна програма. Тези пациенти трябва да бъдат изключени.
- Неприятен герой се опитва да измисли схема, която да заобиколи Закона за Старк. Той тества пациенти, но след това казва на тези с Medicare, че CPAP няма да бъде покрит от тяхната застраховка. Той изисква да плащат за оборудването от джоба си, въпреки че биха имали покритие, ако бяха отишли при друг независим доставчик на DME. Пациентите хващат, когато напуснат друг доставчик и подават жалби, които водят до съдебни действия срещу него.
Изключения и наказания
Важно е да се признае, че Законът на Старк не се прилага за всички застраховки, по-специално за частни застрахователи или самоплащания.
Също така може да има изключения за доставчиците в селските райони, тъй като може да не съществуват ресурси за несвързани разпоредби. Вместо да наказват пациентите за липса на достъп, лекарите могат да предоставят CPAP на собствените си пациенти в същия кабинет.
Налични са различни наказания, когато доставчиците нарушават Старк закона. Плащанията могат да бъдат отказани и възстановяване на суми в събраната сума в нарушение на закона. Освен това могат да бъдат оценени граждански наказания в размер до 15 000 долара за всеки иск за услуга, която е забранена. Ако лекар се опита да заобиколи закона с уклончиво споразумение, наказанието за граждански пари скача до 100 000 долара за всяка такава схема.
Дума от Verywell
Тези закони съществуват, за да защитят пациентите от безскрупулни типове, които биха се възползвали финансово от уязвимо население. Повечето доставчици не искат да спечелят бързо и се държат по етичен начин, за да обслужват най-добре своите пациенти. За съжаление, тези законови ограничения може да са необходими, за да се накажат тези, които не поставят своите пациенти на първо място. Възможно е да има допълнителни промени в закона, но ако смятате, че сте се възползвали, обърнете се към Службата на генералния инспектор към Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ, като се обадите на (800) 447-8477.