Съдържание
- Обрязването като превенция: Еднопосочна улица?
- Претегляне на доказателствата
- Възможни биологични механизми за намалено предаване
- Ефективност на програмата в Африка
- Възможно ли е обрязването като превенция в САЩ?
Поредица от рандомизирани контролирани проучвания, проведени в Африка от 2005 до 2007 г., показват, че VMMC може да намали риска от предаване на вагината към пениса с 51% на 60%.
Въз основа на убедителността на тези проучвания, Световната здравна организация (СЗО) и Съвместната програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS) издадоха препоръки през 2007 г., в които се посочва:
„Обрязването на мъжете трябва да бъде признато като допълнителна, важна стратегия за превенция на хетеросексуално придобити ХИВ при мъжете ... (но) никога не трябва да замества известни методи за превенция на ХИВ.“
До 2011 г. са извършени над 1,3 милиона VMMC, главно в Източна и Южна Африка, където честотата на разпространение на възрастни може да достигне до 26%.
Обрязването като превенция: Еднопосочна улица?
От другата страна на въпроса, голяма част от същите изследвания показват, че обрязването на мъжете не предоставя същата защитна полза за неинфектирана партньорка в серодискордантна връзка. Има няколко вероятни причини за тази аномалия, включително присъщата биологична уязвимост на жените и, в някои случаи, преждевременното възобновяване на секса, преди обрязването на раната да бъде напълно излекувано.
Нито има доказателства, които да предполагат, че обрязването ще намали риска от инфекция при мъже, които правят секс с мъже (МСМ), където основният път на инфекция е аналният секс. Дали обрязването може да осигури защитна полза при мъжете, които се занимават с анален секс с партньорка, остава също толкова неубедително.
Допълнителен разпалващ дебат е фактът, че обрязването изглежда не влияе върху скоростта на предаване на ХИВ в развитите страни, както в общите популации с високо разпространение като Субсахарска Африка.
Въз основа на по-голямата част от доказателствата, СЗО / UNAIDS формулира стратегически подход, като заяви:
„Най-голямото потенциално въздействие върху общественото здраве ще има в места, където ХИВ е хипердендемичен (разпространението на ХИВ сред общата популация надвишава 15%), разпространено предимно чрез хетеросексуално предаване и където значителна част от мъжете (напр. Над 80%) не са обрязани . "
През 2011 г. UNAIDS съобщи, че степента на разпространение на възрастни в Африка на юг от Сахара е между 10% (в Малави) и 26% (в Свазиленд). За сравнение, честотата на разпространение на възрастни в САЩ се движи около 0,6%.
Претегляне на доказателствата
Между 1989 и 2005 г. редица наблюдателни проучвания в Африка отбелязват връзката между процента на обрязаните мъже сред високорисковата популация и по-ниските нива на ХИВ инфекция. Докато някои от резултатите бяха убедителни - включително голямо кохортно проучване в Уганда, което показа, че шансовете за инфекция са с 42% по-малко при обрязаните мъже, имаше почти толкова проучвания, които оспорват резултатите или поставят под съмнение заключенията на автора.
През 2005 г. систематичен преглед на 35 наблюдателни проучвания потвърждава връзката между повишените нива на обрязване и намалените скорости на предаване от жени на мъже. И все пак доказателствата бяха счетени за недостатъчни, за да оправдаят използването на обрязването като превантивно средство, основано на популация.
От 2005 до 2007 г. серия от рандомизирани контролирани проучвания, проведени в три африкански държави, накрая предостави статистически значими доказателства в подкрепа на практиката.
- В Кения, 2784 мъже на възраст между 18 и 24 години са наети за проучване, ръководено от Университета на Илинойс. Изпитването е прекратено преждевременно, когато е доказано, че обрязването има ефективност от 53% за предотвратяване на предаването на ХИВ.
- В Южна Африка, 3 273 мъже между 16 и 24 години са били включени в процес, финансиран от Националната агенция за издирвания на SIDA (ANRS). Изпитването беше прекратено след 17 месеца, след като междинните резултати показаха с 60% по-малко инфекции в обрязаната група.
- В Уганда, 4 996 мъже между 15 и 49 години бяха назначени за изпитание, проведено от Училището за обществено здраве на Джон Хопкинс Блумбърг. Опитът също беше прекратен преждевременно, след като демонстрира ефективност от 51%.
Докато метаанализите до голяма степен подкрепят констатациите в контекста на африканската епидемия, някои поставят под въпрос дали предизвикателствата за изпълнение, включително намаленото използване на презервативи и поведенческото дезинхибиране, все още не са напълно разгледани.
Възможни биологични механизми за намалено предаване
Редица проучвания през последните години предполагат, че бактериалният биом под препуциума може да е причина за повишения риск от предаване при необрязани мъже. Изследванията показват, че гъстата бактериална популация може да превърне така наречените клетки на Лангерханс на повърхността на кожата в „предатели“ на собствената си имунна защита.
Обикновено клетките на Лангерханс функционират чрез улавяне и транспортиране на нахлуващи микроби до имунните клетки (включително CD4 клетки), където те са подготвени за неутрализация. Когато обаче бактериалното натоварване се увеличи, както се случва под препуциума, възниква възпалителна реакция и клетките на Лангерханс всъщност заразяват клетките с микробите-нарушители, вместо просто да ги представят.
Чрез обрязването на пениса анаеробните бактерии под препуциума не могат да процъфтяват, като по този начин смекчават възпалителния отговор. По-нататъшни изследвания могат да доведат до разработването на микробицидни средства или други нехирургични стратегии за неутрализиране на ефекта.
Ефективност на програмата в Африка
Математическото моделиране от СЗО, UNAIDS и Южноафриканския център за епидемиологично моделиране и анализ (SACEMA) предполага, че в среда с високо разпространение, където хетеросексуалният пол е основният начин на предаване, една нова инфекция ще бъде предотвратена за всеки петима мъже обрязан. На теория, ако 90% от мъжете са обрязани в тези популации, може да има асоциативно намаляване на женските инфекции с около 35% до 40% (поради по-ниските нива на инфекция в общността).
Анализите на разходната ефективност показват, че чрез предотвратяване на тези инфекции тежестта върху здравните системи може да бъде значително намалена. Едно проучване на провинция Гаутенг в Южна Африка - където степента на заразяване е над 15% - показа, че цената на 1000 обрязвания на мъже (приблизително 50 000 щатски долара) може да доведе до икономии през целия живот от над 3,5 милиона долара само за антиретровирусни лекарства, да не говорим за директни медицински и / или хоспитализационни разходи.
Все пак някои твърдят, че изчисленията са прекалено оптимистични, докато едно (широко обсъждано) изследване твърди, че прилагането на безплатни програми за презервативи е 95 пъти по-рентабилно от обрязването при предотвратяване на ХИВ инфекция.
През 2013 г. СЗО одобри използването на Prepex, първото нехирургично устройство за мъжко обрязване. Гъвкавият еластичен пръстен не изисква упойка и е прикрепен директно към препуциума, като по този начин прекъсва кръвоснабдяването. За около седмица мъртвата препуциумна тъкан може да бъде премахната без отворена рана или шевове. Надяваме се, че тази нова технология ще увеличи броя на VMMC с 27 милиона до 2020 г.
Възможно ли е обрязването като превенция в САЩ?
От гледна точка на общественото здравеопазване е важно да се отбележи, че никой световен орган никога не е препоръчвал универсално обрязване на мъже като опция за превенция на ХИВ. Ясно е, че има ключови разлики в динамиката на африканската епидемия спрямо тази на развития свят, особено след като над 60% от новите инфекции в САЩ са сред МСМ.
Освен това се вижда, че отрицателното въздействие върху жените, които вече са уязвими поради биологични и социално-икономически фактори, надвишава всяка възможна полза от широкомащабно прилагане, дори в рискови общности, където честотата на хетеросексуално разпространение е висока. Някои дори вярват, че целенасочените съобщения около обрязването биха имали несъразмерно негативен ефект върху общностите, където стигматизацията вече е много висока и употребата на презервативи постоянно пада под 50%.
Независимо от това, редица проучвания показват, че обрязването на новороденото може да намали до 20% риска от хетеросексуално придобит ХИВ през целия живот на мъж в САЩ. През 2012 г. Американската академия по педиатрия публикува актуализирана декларация за политиката, в която се посочва, че „ползите за здравето от обрязването на новородено мъже надвишават рисковете и че ползите от процедурата оправдават достъпа до тази процедура за семейства, които я изберат“. Сред изброените ползи бяха превенцията на инфекции на пикочните пътища, рак на пениса и предаване на някои полово предавани инфекции, включително ХИВ.
Повечето лекари и здравни власти заемат непристрастна позиция по отношение на избираемо обрязване при възрастни мъже, подчертавайки, че то намалява, вместо да елиминира риска от вагинално-пенисно предаване на ХИВ. Понастоящем в САЩ няма препоръки за използването на доброволно обрязване на мъже за намаляване на риска от предаване при мъжете.