Съдържание
- Защо диабетът е толкова вреден за бъбреците
- Могат ли лекарствата да подобрят диабета и свързаните с него бъбречни заболявания?
- Как инхибиторите на Dd SGLT-2 влияят на бъбреците
- Традиционно лечение на диабетна бъбречна болест
- Може ли Емпаглифлозин да бъде чудодейният лек за диабетна нефропатия?
- Неблагоприятни ефекти и въпроси без отговор
- Съобщението за вкъщи за пациента
Има лекарство за контрол на диабета, наречено Jardiance (емпаглифлозин). За да се разбере потенциалната роля на емпаглифлозин за предотвратяване на бъбречна недостатъчност, е важно да се знае малко предистория.
Защо диабетът е толкова вреден за бъбреците
Захарният диабет е най-голямата причина за бъбречни заболявания и бъбречна недостатъчност в повечето от развитите страни. Разпространението му продължава да нараства, докато последиците от него продължават да създават кошмар за общественото здраве. Това е тиха болест, която е твърде лесно да се игнорира, докато пациентът започне да развива усложнения.
Бъбреците не са единствените органи, разрушени от тази болест. Тъй като диабетът уврежда кръвоносните съдове, технически всеки орган е честна игра. В зависимост от размера на засегнатите кръвоносни съдове, заболяването на кръвоносните съдове, индуцирано от диабет, традиционно се разделя на микросъдова (напр. диабетна ретинопатия в очите, бъбречно заболяване или диабетна нефропатия и др.), и макроваскуларен усложнения (напр. коронарна болест на сърцето, водеща до повишен риск от инфаркти, мозъчно-съдова болест в мозъчните кръвоносни съдове, увеличаваща риска от инсулт и др.).
Предвид горното, разбираемо е, че всеки път, когато се направи пробив в областта на управлението на диабета, светът обръща внимание. Лекарите и пациентите очакват добри новини със затаен дъх. Ще намали ли новото лекарство риска от смърт, свързана с диабет? Какво ще кажете за инфаркти или инсулти? Може би намалява риска от диабетна бъбречна недостатъчност?
Или, както често се случва, всичко това би било разочароващо заключение, когато подобреният контрол на диабета не води до по-добри клинични резултати за пациентите? Всъщност има проучвания, съобщаващи за по-висок риск от смърт / заболяване с някои лекарства за диабет. Поради тази привидна раздвоеност FDA сега изисква всички нови производители на лекарства за диабет през устата да докажат, че новите им лекарства няма да влошат риска от сърдечни и съдови заболявания.
Могат ли лекарствата да подобрят диабета и свързаните с него бъбречни заболявания?
През последното десетилетие се наблюдават някои изцяло нови категории лекарства, одобрени за контрол на диабета. Няколко примера са:
- GLP-1 агонистиувеличаване на освобождаването на инсулин от панкреаса
- DPP-4 инхибитори удължават действието на GLP-1 и следователно индиректно водят до същото действие, както по-горе
- Инхибитори на SGLT-2 предотвратяват реабсорбцията на глюкоза (захар) в бъбреците. Тези лекарства са в центъра на дискусията в тази статия
Как инхибиторите на Dd SGLT-2 влияят на бъбреците
SGLT означава сътранспортер на натрий-глюкоза. Казано по-просто, това е протеин, участващ в транспортирането на два вида вещества в бъбреците, от урината в кръвта. Единият от тях е натрият, а другият е глюкозата, която по същество „се връща“ при транспортирането на натрий. Числото "2" се отнася до специфичния вид протеин, открит в дренажната система на бъбреците, част, наречена "проксимален канал". Съществува и SGLT-1, но това е отговорно само за малка част от този транспорт).
Предшестващо състояние на молекулярната биология е полезно, за да се разбере защо ендокринологията и нефрологията на Вселената се справят с тези нови лекарства,SGLT-2 инхибитори.
Сега, когато знаем каква е ролята на SGLT-2, може да е малко по-лесно да разберете какво би се случило, ако трябва да „блокирате“ действието на този протеин. Бъбрекът вече няма да може да абсорбира глюкозата, която вече е филтрирана в урината (което обикновено прави), и по същество пикай тази захар / глюкоза навън до тоалетната. Което означава по-малко задържана глюкоза в кръвта и може би по-добър контрол на диабета.
Емпаглифлозин е инхибитор на SGLT-2, одобрен от FDA за лечение на диабет тип 2. Докато някои от по-новите лекарства за диабет са били придружени от хлъзгав маркетинг, възхваляващ техните ползи, много проучвания не са показали намален риск от тежки клинични резултати (като подобряване на риска от инфаркт или инсулт) с тези нови лекарства, в сравнение с традиционните лекарства за контрол на диабета. За промяна обаче, когато ново лекарство всъщност показва силно обещание за намаляване на инфаркти, инсулти или бъбречна недостатъчност, то непременно ще бъде в центъра на вниманието.
Традиционно лечение на диабетна бъбречна болест
За съжаление, през последните две десетилетия не сме постигнали сериозни крачки в подобряването на лечението на пациенти с диабетно бъбречно заболяване. Настоящият стандарт на лечение основно се основава на общи интервенции като контролиране на кръвното налягане или намаляване на загубата на протеин в урината (като се използват лекарства, наречени АСЕ-инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори). Може да свържем тези интервенции с други цели, като повишаване на алкалните нива в кръвта, добър контрол на диабета и намаляване на нивата на пикочната киселина. Въпреки това, в много случаи тези интервенции може да не са достатъчни, за да имат съществено значение за шансовете на пациент да развие бъбречна недостатъчност.
Може ли Емпаглифлозин да бъде чудодейният лек за диабетна нефропатия?
Има основания да се вярва, че емпаглифлозин може да наруши разочароващата „терапевтична инерция“ през последните двадесет години. Empagliflozin за пръв път избухва на сцената за управление на диабета в края на 2015 г., когато резултатите от така нареченото проучване EMPA-REG показват, че той има значителен ефект върху намаляването на сърдечно-съдовата смърт, нефаталните инфаркти и инсултите. Резултатите бяха публикувани по - късно в New England Journal of Medicine.
Самото проучване беше огромно проучване, включващо над 7000 пациенти с диабет в 42 страни в множество центрове. Важно е да се отбележи, че над 80 процента от участниците вече са били на стандартно лечение на диабетно бъбречно заболяване (като над 80 процента са били на АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори). Почти всички пациенти са били с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Размерът на процеса беше един от факторите, които добавиха доверие към неговите заключения.
Предвид тези успокояващи резултати е направен допълнителен анализ на ефектите на емпаглифлозин върху скоростта на развитие и влошаване на бъбречните заболявания. Това доведе до втора статия, публикувана през юни 2016 г., която се фокусира върху това, което лекарството прави с бъбреците. По-конкретно, анализът разглежда скоростта на влошаване на бъбречната функция (при пациенти, които не са на лекарството). Това беше направено чрез измерване на влошаването на нивото на креатинин или загубата на протеин в урината. Окончателните резултати показват, че пациентите с диабет с бъбречно заболяване, които са с висок риск от сърдечно-съдови заболявания и които приемат емпаглифлозин (добавен към „стандартните грижи“), може би могат да видят значително по-бавен спад в бъбречната функция от тези, които не го правят. Пациентите, приемащи това лекарство, също са имали по-добър контрол на кръвната захар, както и по-ниско кръвно налягане, обиколка на талията, тегло и нива на пикочна киселина.
Неблагоприятни ефекти и въпроси без отговор
Всеки път, когато дадено лекарство се нарича игра-промяна, обикновено е добра идея да се отдръпнете и да погледнете със здрава доза научен скептицизъм. Задайте въпроси за неговата ефикасност, може би? Ето някои въпроси, на които все още трябва да се отговори надеждно:
- Има ли нещо наистина уникално за емпаглифлозин? Бихме ли забелязали същите ползи от други лекарства, които принадлежат към същия клас лекарства (инхибитори на SGLT-2, напр. Канаглифлозин, дапаглифлозин)?
- Дали предполагаемите ползи наистина са резултат от по-ниско кръвно налягане или тегло, наблюдавани при пациенти, приемали емпаглифлозин?
- Може ли по-добрият контрол на кръвната захар да обясни превъзходството на емпаглифлозин?
Горните въпроси създават призрак на свръхобещаване и реклама. Ами ако можем да стреляме за по-добър контрол на кръвната захар / кръвното налягане, като използваме съществуващи лекарства и корекции в начина на живот (помислете за нещо като метформин + лизиноприл + диета / упражнения)? Това би ли ни донесло същия удар за пари, може би на много по-ниска цена? Тези и още въпроси ще бъдат обект на изследване през следващите години.
И накрая, имайте предвид нежеланите ефекти на емпаглифлозин, съобщени в проучването, някои от които са:
- Генитални инфекции
- Уросепсис
- Въпреки че проучването с емпаглифлозин не съобщава за това, FDA наскоро издаде предупреждение за риска от увреждане на бъбреците от употребата на неговите „братовчеди“ (канаглифлозин, дапаглифлозин)
Съобщението за вкъщи за пациента
- Резултатите от тези две проучвания (относно ефектите на емпаглифлозин върху риска от сърдечни, съдови и бъбречни заболявания), публикувани в рамките на няколко месеца, несъмнено са впечатляващи, но вероятно ще се нуждаят от бъдеща проверка.
- Проучванията показват, че емпаглифлозин може да намали риска от инфаркти, инсулти и смърт, когато се добави към стандартното управление на диабета при пациенти с диабет тип 2, които са изложени на висок риск от сърдечно-съдови заболявания.
- Емпаглифлозин може да забави често неизбежния спад в бъбречната функция, който се наблюдава при високорискови диабетици. Все още не знаем напълно дали това се дължи на защитен ефект върху бъбреците над гликемичния (кръвната захар) контрол.
- Ако резултатите бъдат доказани в по-нататъшни проучвания, може би за първи път бихме могли да преминем минали генерични интервенции, които в момента се използват за лечение на диабетно бъбречно заболяване (като кръвно налягане и контрол на захарта). Това всъщност може да предложи на пациентите нещо, което реално може да намали шанса те да попаднат на диализа.
Да се надяваме, че тези нови разработки / пробиви не са просто случай на „късмет за начинаещи“, както беше случаят с други лекарства за диабетно бъбречно заболяване в миналото (Бардоксолон е пример за това). Откакто двете проучвания бяха публикувани, видях разочароващ брой небалансирани статии в непрофесионалната преса, граничещи с хипербола. Цитат от статия, публикувана в New England Journal of Medicine (самото списание, където бяха публикувани оригиналните изследвания) дестилира същността на това, което знаем досега:
... "остават ни различията, които изглеждат обнадеждаващи, но все пак не са„ ход "по отношение на лечението на диабета. През следващите години контролираните и сравнителни изпитвания за ефективност, които едновременно комбинират по-нови агенти с по-стари агенти, могат да помогнат за очертават още по-ефективен план за лечение на милиони хора, чийто живот е засегнат от диабет тип 2 ".