Съдържание
- Формуларни нива
- Защо наркотиците са изброени на нива
- Намиране на формуляра на здравния Ви застраховател
Независимо дали вашият платец е частна застрахователна компания, Medicare, Tricare, Medicaid или друга програма, те поддържат списък с лекарствата, за които ще плащат, и ги класират по техния формуляр, въз основа на който предпочитат да използвате.
Формуларни нива
Формуляр обикновено изброява много лекарства и ги класира в групи, описани като нива. Лекарствата от ниво 1 обикновено не изискват предварително разрешение и често ще ви струват малко, ако има такива, съвместно заплащане. По-високите нива може да изискват одобрение от вашата застраховка и може да ви струват високо доплащане.
- Подреждане 1 или Подреждане I: Лекарствата от първи ред обикновено са ограничени до генерични лекарства, които са най-евтините лекарства. Понякога и лекарства с по-ниска цена ще попаднат в това ниво. Лекарствата от първи ред обикновено се одобряват автоматично от вашата застраховка и ви струват най-ниските доплащания, които предлага вашият план.
- Подреждане 2 или Подреждане II: Етап II обикновено се състои от маркови лекарства или по-скъпи генерични лекарства. Вашият платец ще има списък с маркови лекарства, които предпочита, които обикновено са от долния край на разходите. Лекарствата от ниво II може да изискват предварително разрешение от вашата застрахователна компания.
- Подреждане 3: или Подреждане III: По-скъпите маркови лекарства струват повече и се считат за непредпочитани. Лекарствата от ниво III обикновено изискват предварително разрешение, като Вашият лекар обяснява на здравния Ви застраховател защо трябва да приемате точно това лекарство вместо по-евтина опция. Тези лекарства ще ви струват по-висока съвместна заплата от по-ниските нива.
- Tier 4 или Tier IV, наричани още специализирани лекарства: Това обикновено са наскоро одобрени фармацевтични лекарства, които платецът ви иска да обезкуражи поради техните разходи. Tier IV е по-ново наименование, използвано за първи път през 2009 г. Тези лекарства почти винаги изискват предварително разрешение и доказателство от Вашия лекар, че нямате по-евтина опция. Вашият застраховател може да ви определи конкретно доларово доплащане или може да изиска от вас да платите процент от разходите, вариращ от 10 до 60 процента. Например, много скъпо химиотерапевтично лекарство на цена 1400 долара на месец може да ви струва 600 долара на месец. Всеки застраховател има своя собствена политика по отношение на лихвения процент, когато става въпрос за ниво 4.
Защо наркотиците са изброени на нива
Списъкът на дадено лекарство е функция на три неща: реалната му цена, договорената цена на платеца и дали има по-евтини варианти. Колкото повече лекарството струва на платеца, толкова по-висок е редът. Но нивата също се основават на класа наркотици.
Клас на наркотиците
Клас лекарства описва група лекарства, които всички лекуват едно и също състояние. Различните лекарства във всеки клас лекарства са изброени в различни нива въз основа на разходите. Например класът лекарства, които помагат на хората с ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), се нарича инхибитори на протонната помпа или ИПП. Най-евтиният PPI е генеричният, наречен омепразол, и той обикновено се намира в списък I. Някои от марките със средни цени на ИПП, като Prevacid, обикновено са изброени в Tier II. Най-скъпите ИПП, като Aciphex или Nexium, са изброени на ниво III.
Защо това лекарство с рецепта не е във формуляра за лекарства на моя здравен план?Договорени разходи на вашия платец
Платецът може да договори цена с производителя или дистрибутора на едно от по-скъпите лекарства, като Aciphex или Nexium, до много ниска точка. Ако го направят успешно, това лекарство може да се превърне в „предпочитана марка“, което обикновено означава, че се превръща в наркотик от ниво II. Ако не успеят да го преговарят достатъчно ниско, той ще бъде поставен в ниво III и обикновено ще струва на пациентите и по-високо доплащане.
Общи срещу марка
Изследователските проучвания често сравняват генеричните лекарства и лекарствата с търговска марка по отношение на това колко добре работят и колко добре се понасят. Тези данни често се използват от застрахователите, за да подкрепят поставянето на скъпоструващи лекарства на високо ниво, ако генеричните лекарства действат също толкова добре. По същия начин лекарите често го използват като доказателство за искания за предварително разрешение, когато се притесняват, че генерикът може да не работи толкова добре, колкото марката.
Дали генеричните лекарства са толкова безопасни и ефективни като марката?Намиране на формуляра на здравния Ви застраховател
Всеки платец на здравни грижи ще ви предостави своя формуляр, тъй като иска да го използвате и да го използвате - вашите ниски външни разходи обикновено се превръщат в ниски разходи за вашия платец. Пълният формуляр често е достъпен на уебсайта на платеца или можете да се обадите на номера за обслужване на клиенти и да ги помолите да ви го изпратят по пощата.
Различните здравноосигурителни платци не изброяват едни и същи лекарства на едни и същи нива, тъй като разпределението на нивото на всеки платец зависи от договорените разходи с производителите на лекарства. Ако платецът A може да договори по-ниска цена за конкретно марково лекарство, отколкото Payer B договаря, тогава платецът A може да посочи тази марка на ниво II, докато платецът B може да я посочи на ниво III.
Не е необичайно за платеца да прави промени в своя формуляр или да премества лекарство от едно ниво на друго. Ако приемате лекарство ежедневно или редовно, може да бъдете уведомени, когато се извърши смяна. Ще искате да проверявате всяка година по време на открито записване, когато имате възможност да направите промени в плана си за покритие, за да видите дали вашето лекарство е променило позицията си във формуляра на платеца.
Дума от Verywell
Ако разбирате основно класовете лекарства и ценообразуването, можете да работите с Вашия лекар, за да изберете лекарството, което ще Ви струва най-малко. Прегледайте класа на рецептата и намерете позицията на вашето лекарство във формуляра на платеца, за да сте сигурни, че получавате лекарството, от което се нуждаете, за най-малко разходи за вас.
- Дял
- Флип
- електронна поща