Съдържание
Наследствената хеморагична телеангиектазия или HHT е генетично заболяване, което засяга кръвоносните съдове. Наричан още синдром на Ослер-Вебер-Ренду, HHT води до симптоми и прояви, които могат да варират много при отделните хора.Също така е възможно да имате HHT и да не знаете, че го имате, а някои хора се диагностицират за първи път, след като развият сериозни усложнения поради HHT. Почти 90% от тези с HHT ще имат повтарящи се кръвотечения от носа, но по-тежките усложнения също са относително чести. Сериозните усложнения отчасти зависят от това къде се намират анормалните кръвоносни съдове и включват вътрешно кървене и инсулт, но HHT може да бъде и безшумен в продължение на години.
Какво е HHT?
HHT е наследствено състояние, което засяга кръвоносните Ви съдове по начини, които могат да доведат до аномалии, които могат да варират от много невинни до потенциално животозастрашаващи, когато вземете цял живот. Въпреки че признаците и симптомите могат да присъстват рано, често се случва, че по-сериозни усложнения може да се развият едва след 30-годишна възраст.
Има два основни типа нарушения на кръвоносните съдове, които могат да засегнат хората с HHT:
- Телангиектазии
- Артериовенозномалформации или AVM.
Телангиектазия
Терминът телеангиектазия се отнася до група малки кръвоносни съдове (капиляри и малки венули), които са станали необичайно разширени. Въпреки че могат да се образуват във всички различни части на тялото, телеангиектазиите се виждат най-лесно и най-често се считат за появяващи се близо до повърхността на кожата, често по лицето или по бедрата, понякога наричани „паякообразни вени“ или „счупени вени“.
Те могат да се видят и върху влажни лигавици или облицовки, като вътре в устата по бузите, венците и устните. Те са червени или лилави оттенък и приличат на навиващи се, жиласти конци или паяжини мрежи.
Въздействие и управление на Telangiectasia
Телангиектазията на кожата и лигавиците (влажната лигавица на устата и устните) са често срещани сред пациентите с HHT. Телеангиектазиите обикновено се появяват, докато човекът е млад и напредва с възрастта. Кървенето може да възникне от тези места, но обикновено е леко и лесно се контролира. Понякога се използва терапия с лазерна аблация, ако е необходимо.
Носните телеангиектазии - в лигавицата на носните дихателни пътища - са причината кървенето от носа да е толкова често при хора с HHT. Около 90% от хората с HHT имат повтарящи се кръвотечения от носа. Кървенето от носа може да бъде леко или по-тежко и да се повтаря, което води до анемия, ако не се контролира. Повечето хора, които имат HHT, развиват кървене от носа преди 20-годишна възраст, но възрастта на появата може да варира доста, както и тежестта на състоянието.
В стомашно-чревния тракт телеангиектазии се откриват при около 15 до 30% от хората с HHT. Те могат да бъдат източник на вътрешно кървене, но това рядко се случва преди 30-годишна възраст. Лечението варира в зависимост от тежестта на кървенето и отделния пациент. Добавянето на желязо и преливането при необходимост може да са част от плана; естроген-прогестероновата терапия и лазерната терапия могат да се използват за намаляване на тежестта на кървенето и необходимостта от трансфузия.
Артериовенозни малформации (AVM)
Артериовенозните малформации или AVM представляват друг вид малформация на кръвоносните съдове, често възникващи в централната нервна система, белите дробове или черния дроб. Те могат да присъстват при раждането и / или да се развият с течение на времето.
AVM се считат за малформации, тъй като нарушават подредената последователност, която кръвоносните съдове обикновено следват, за да доставят кислород до тъканите и пренасят въглероден диоксид обратно в белите дробове, за да бъдат издишани: кислородната кръв обикновено преминава от белите дробове и сърцето, навън от аортата, към най-голямата от артериите, към по-малките артерии към артериолите и дори по-малките артериоли в крайна сметка до най-малката от по-малките капиляри; след това деоксигенираната кръв тече в малки венули към малки вени до по-големи вени, за да стигне в крайна сметка до големите вени, като горната куха вена, и обратно към сърцето и т.н.
За разлика от това, когато се развие AVM, има необичайно „заплитане“ на кръвоносни съдове, свързващи артериите с вените, в определена част от тялото и това може да наруши нормалния кръвен поток и циркулацията на кислород. Почти сякаш междудържавна магистрала внезапно се излива на паркинг, след което автомобилите се въртят известно време, преди да се върнат на междудържавната, може би, за да се насочат в грешната посока.
Въздействие и управление на AVM
При хора с HHT AVM могат да се появят в белите дробове, мозъка и централната нервна система и в чернодробната циркулация. AVM могат да се спукат, за да причинят необичайно кървене, което води до инсулт, вътрешно кървене и / или тежка анемия (недостатъчно здрави червени кръвни клетки, което води до умора, слабост и други симптоми).
Когато AVM се образуват в белите дробове при хора с HHT, състоянието може да не получи медицинска помощ, докато лицето не е на 30 или повече години. Човек може да има AVM в белите си дробове и да не го знае, защото няма никакви симптоми. Алтернативно, хората с белодробни AVM могат внезапно да развият масивно кървене, кашляйки кръв. Белодробните AVM също могат да причинят вреда по-безшумно, при което доставката на кислород до тялото е под номинала и човек се чувства така, сякаш не може да получи достатъчно въздух, когато лежи през нощта (този симптом е по-често поради не-HHT свързани състояния, като сърдечна недостатъчност, обаче). Нещо, наречено парадоксални емболии или кръвни съсиреци, които произхождат от белите дробове, но пътуват до мозъка, може да причини инсулт при някой с HHT, който има AVM в белите дробове.
AVM в белите дробове могат да бъдат лекувани с нещо, наречено емболизация, при което целенасочено се създава запушване в анормалните кръвоносни съдове или хирургично, или може да има комбинация от двете техники.
Пациентите с белодробни AVM трябва да получават редовно сканиране на гръден кош за откриване на растеж или повторно образуване на известни области на малформация и за откриване на нови AVM. Скринингът за белодробни AVM също се препоръчва преди забременяване, тъй като промените във физиологията на майката, които са нормална част от бременността, могат да засегнат AVM.
Толкова от 70% от хората с HHT развиват AVM в черния дроб. Често тези AVM са безшумни и ще бъдат забелязани случайно, само когато сканирането се извършва по някаква друга причина. AVM в черния дроб също има потенциал да бъде сериозен в някои случаи, но може да доведе до проблеми с кръвообращението и проблеми със сърцето и много рядко до чернодробна недостатъчност, изискваща трансплантация.
AVM при хора с HHT причиняват проблеми в мозъка и нервната система само в около 10-15% от случаите и тези проблеми са склонни да възникват сред възрастни хора. Отново обаче, съществува потенциал за тежест, при което AVM на мозъка и гръбначния стълб могат да причинят опустошителни кръвоизливи, ако се спукат.
Кой е засегнат?
HHT е генетично разстройство, което се прехвърля от родители на деца по доминиращ начин, така че всеки може да наследи разстройството, но това е относително рядко. Честотата е подобна както при мъжете, така и при жените.
Като цяло се изчислява, че това се случва при около 1 на 8000 души, но в зависимост от вашия етнически произход и генетичен състав, процентът ви може да бъде много по-висок или много по-нисък. Например публикуваните нива на разпространение за индивиди от афро-карибски произход в Холандските Антили (острови Аруба, Бонайре и Кюрасао) имат някои от по-високите нива, с оценки на 1 на 1331 души, докато в най-северните части на Англия ставките се оценяват на 1 на 39 216.
Диагноза
Диагностичните критерии на Кюрасао, кръстени на Карибския остров, се отнасят до схема, която може да се използва за определяне на вероятността от HHT. Според критериите диагнозата HHT е определено ако са налице 3 от следните критерии, възможно или подозирано ако присъстват 2, и малко вероятно ако присъстват по-малко от 2:
- Спонтанно, повтарящо се кървене от носа
- Telangiectasias: множествени, паякови вени петна на характерни места - устните, вътре в устата, на пръстите и на носа
- Вътрешни телеангиектазии и малформации: стомашно-чревни телеангиектазии (със или без кървене) и артериовенозни малформации (бели дробове, черен дроб, мозък и гръбначен мозък)
- Фамилна анамнеза: роднина от първа степен с наследствена хеморагична телеангиектазия
Видове
Според прегледа от 2018 г. по този въпрос от Kroon и колеги са известни 5 генетични типа HHT и един комбиниран синдром на младежка полипоза и HHT.
Традиционно са описани 2 основни типа: Тип I е свързан с мутации в ген, наречен ендоглинген. Този тип HHT също има тенденция да има високи нива на AVM в белите дробове или белодробни AVM. Тип 2 е свързан с мутации в ген, наречен ген, подобен на активин рецептор киназа-1 (ACVRL1). Този тип има по-ниски нива на белодробни и мозъчни AVM от HHT1, но по-висок процент на AVM в черния дроб.
Мутациите в ендоглиновия ген на хромозома 9 (HHT тип 1) и в гена ACVRL1 на хромозома 12 (HHT тип 2) са свързани и с HHT. Счита се, че тези гени са важни за начина, по който тялото се развива и възстановява кръвоносните си съдове. Не е толкова просто, колкото 2 гена, обаче, тъй като не всички случаи на HHT произтичат от едни и същи мутации. Повечето семейства с HHT имат уникална мутация. Според проучването на Prigoda и колеги, което вече е с потенциална дата, са докладвани 168 различни мутации в ендоглиновия ген и 138 различни ACVRL1 мутации.
В допълнение към ендоглина и ACVRL1, няколко други гена са свързани с HHT. Мутациите в гена SMAD4 / MADH4 са свързани с комбиниран синдром на нещо, наречено ювенилна полипоза и HHT. Синдромът на юношеската полипоза или JPS е наследствено състояние, идентифицирано от наличието на неракови образувания или полипи в стомашно-чревния тракт, най-често в дебелото черво. Израстъците могат да се появят и в стомаха, тънките черва и ректума. Така че, в някои случаи хората имат както HHT, така и синдром на полипоза и това изглежда е свързано с генните мутации SMAD4 / MADH4.
Мониторинг и превенция
Освен лечението на телеангиектазии и AVM, ако е необходимо, е важно хората с HHT да бъдат наблюдавани, някои по-внимателно от други. Доктор Grand’Maison завърши задълбочен преглед на HHT през 2009 г. и предложи обща рамка за мониторинг:
Ежегодно трябва да се проверяват за нови телеангиектазии, кървене от носа, стомашно-чревно кървене, симптоми в гърдите като задух или кашляне на кръв и неврологични симптоми. Проверката за кръв в изпражненията също трябва да се извършва ежегодно, както и пълна кръвна картина за откриване на анемия.
Препоръчва се на всеки няколко години по време на детството да се прави пулсова оксиметрия за скрининг на белодробни AVM, последвана от образна диагностика, ако нивата на кислород в кръвта са ниски. На 10-годишна възраст се препоръчва преработване на сърдечно-съдовата система, за да се провери за сериозни AVM, които биха могли да повлияят на способността на сърцето и белите дробове да си вършат работата.
За тези с установени AVM в белите дробове препоръчителното наблюдение се извършва още по-често. Скринингът на черния дроб за AVM не е приоритизиран толкова високо, но може да се направи, докато мозъчната ядрено-магнитен резонанс за изключване на сериозни AVM се препоръчва поне веднъж след поставяне на диагнозата HHT.
Изследващи лечения
Бевацизумаб е бил използван като терапия на рак, тъй като е тумор гладна или антиангиогенна терапия; предотвратява растежа на нови кръвоносни съдове и това включва нормални кръвоносни съдове и кръвоносни съдове, които хранят тумори.
В скорошно проучване на Steineger и колеги, 33 пациенти с HHT бяха включени, за да изследват ефектите на бевацизумаб върху хора с телеангиектазия на носа. Средно всеки пациент е имал около 6 интраназални инжекции на бевацизумаб (диапазон, 1-16) и те са били наблюдавани средно около 3 години в това проучване. Четирима пациенти не са показали подобрение след лечението. Единадесет пациенти показват първоначално подобрение (по-нисък резултат от симптомите и по-малка нужда от кръвопреливане), но лечението е прекратено преди края на проучването, тъй като ефектът става постепенно по-кратък, въпреки многократните инжекции. Дванадесет пациенти продължават да имат положителен отговор на лечението в края на проучването.
Не са наблюдавани локални неблагоприятни ефекти, но един пациент е развил остеонекроза (костно заболяване, което може да ограничи физическата активност) по време на периода на лечение. Авторите стигат до заключението, че интраназалното инжектиране на бевацизумаб е ефективно лечение за повечето умерени и тежки степени на HHT-свързани кръвотечения от носа. Продължителността на ефекта от лечението обаче варираше от пациент на пациент и развитието на резистентност към лечението изглеждаше доста често.
Прожекция
Скринингът за болестта е развиваща се област. Наскоро Kroon и колеги предложиха систематичен скрининг да се извършва при пациенти със съмнение за HHT. Те препоръчват както клиничен, така и генетичен скрининг на пациенти, заподозрени с HHT, за да се потвърди диагнозата и да се предотвратят усложнения, свързани с HHT.