HMO, PPO, EPO, POS - кой план трябва да изберете?

Съдържание

• Общ преглед
• Точки на диференциация
• Как се сравняват плановете
• Изискване за лекар
• Изискване за препоръка
• Предразрешаване
• Грижи извън мрежата
• Разделяне на разходи
• Подаване на искове
• Как се плаща на Вашия лекар
• Medicare и Medicaid
• Кое е най-доброто?

За да изберете най-добрата здравна застраховка за вас и вашето семейство, трябва да разберете разликата между здравен план за HMO, PPO, EPO и POS. Това са съкращения за различните видове планове за управлявани грижи, налични в повечето области.

Общ преглед

• HMO = организация за поддържане на здравето: HMO изискват препоръки за доставчици на първична медицинска помощ (PCP) и няма да плащат за грижи, получени извън мрежата, освен при спешни случаи. Но те обикновено имат по-ниски месечни премии от плановете, които предлагат подобни предимства, но идват с по-малко мрежови ограничения. HMO, предлагани от работодатели, често имат по-ниски изисквания за споделяне на разходите (т.е. по-ниски франшизи, доплащания и максимуми от джоба), отколкото опциите за PPO, предлагани от същия работодател, въпреки че HMO, продавани на индивидуалния застрахователен пазар, често са извън джобни разходи, които са точно толкова високи, колкото и наличните РРО.
• PPO = Предпочитана организация на доставчика: PPO получиха това име, защото имат мрежа от доставчиципредпочитам които използвате, но пак ще плащат за грижи извън мрежата. Като се има предвид, че те са по-малко ограничителни от повечето други видове планове, те обикновено имат по-високи месечни премии и понякога изискват по-голямо споделяне на разходите. PPOs са загубили част от своята популярност през последните години, тъй като здравните планове намаляват размера на мрежите на своите доставчици и все повече преминават към EPOs и HMOs в опит да контролират разходите. Но в някои щати PPO изчезват напълно на индивидуалния застрахователен пазар (индивидуалната застраховка е вида, който купувате сами - включително чрез борсата във вашата държава - за разлика от получаването от работодател).
• EPO = Организация на ексклузивни доставчици: EPO получиха това име, тъй като имат мрежа от доставчици, които използватединствено и само. Трябва да се придържате към доставчици от този списък, иначе EPO няма да плати. Въпреки това, EPO обикновено няма да ви накара да получите препоръка от лекар за първична медицинска помощ, за да посетите специалист. Помислете за EPO като подобен на PPO, но без покритие за грижи извън мрежата.
• POS = точка на обслужване: POS плановете приличат на HMO, но са по-малко ограничителни, тъй като при определени обстоятелства ви е позволено да се грижите извън мрежата, както бихте направили с PPO. Подобно на HMO, много POS планове изискват да имате PCP препоръка за всички се интересуват дали е в мрежата или извън нея.

За справка, неуправляваните планове за грижи се наричат ​​планове за обезщетение. Това са здравни планове, които нямат мрежи на доставчици и просто възстановяват част от таксите ви за покритите медицински услуги. Плановете за обезщетение (известни също като конвенционални планове) са изпаднали в немилост през последните няколко десетилетия и са много редки (по-малко от един процент от служителите в САЩ със спонсорирано от работодателя здравно осигуряване са имали планове за обезщетение през 2019 г.). все още доста често срещано, но на практика всички големи търговски медицински планове използват управлявани грижи.

Медицинските планове за фиксирано обезщетение се считат за изключени обезщетения съгласно Закона за достъпни грижи и не са предмет на неговите разпоредби; покритието по план с фиксирано обезщетение не се счита за минимално съществено покритие.

Имайте предвид, че друга често използвана абревиатура, HSA, не се отнася до тип управлявана грижа. HSA означава здравна спестовна сметка и плановете, отговарящи на изискванията на HSA, могат да бъдат HMO, PPO, EPO или POS планове. Плановете, отговарящи на изискванията на HSA, трябва да отговарят на специфични изисквания за проектиране на планове, изложени от IRS, но те не са ограничени по отношение на вида на управляваните грижи, които използват.

За да изберете най-добрия тип здравен план за вашата ситуация, трябва да разберете шестте важни начина, по които здравните планове могат да се различават и как всеки от тях ще ви повлияе. След това трябва да научите как HMO, PPO, EPO и POS планират всяка работа по отношение на тези шест точки за сравнение.

Точки на диференциация

Шестте основни начина, по които HMOs, PPOs, EPOs и POS плановете се различават, са:

• Независимо дали се изисква да имате лекар от първичната помощ (PCP)
• Независимо дали се изисква да имате препоръка, за да видите специалист или да получите други услуги
• Независимо дали трябва да имате предварително разрешено здравно обслужване
• Независимо дали здравният план ще плаща за грижите, които получавате извън мрежата на доставчика му
• Колко споделяне на разходите отговаряте за плащането, когато използвате здравната си застраховка
• Независимо дали трябва да подавате застрахователни искове и да правите документи

В рамките на тези категории има общи тенденции, които са склонни да се прилагат за HMO, PPO и т.н., които са обяснени по-подробно по-долу. Но няма твърди и бързи правила и границите между различните видове планове за управлявани грижи могат да се размият доста.

Как се сравняват плановете

Наредбите за здравно осигуряване варират в различните щати и понякога даден план няма да се придържа строго към типичния план на плана. Използвайте тази таблица като общо ръководство, но прочетете финия шрифт в Резюме на предимствата и покритието за всеки план, който обмисляте, преди да се регистрирате. По този начин ще знаете със сигурност какво ще очаква всеки план от вас и какво можете да очаквате от него.

	Изисква PCP	Изисква препоръки	Изисква предварително разрешение	Плаща за грижи извън мрежата	Споделяне на разходите	Трябва ли да подадете документи за искове?
HMO	Да	Да	Ако е необходимо, PCP го прави за пациента.	Не	Типично по-ниска	Не
POS	Да	Да	Обикновено не. Ако е необходимо, PCP вероятно го прави. Грижите извън мрежата могат да имат различни правила.	Да, но изисква препоръка от PCP.	Типично по-ниска в мрежата, по-висока за извън мрежата.	Само за искове извън мрежата.
EPO	Не	Обикновено не	Да	Не	Типично по-ниска	Не
PPO	Не	Не	Да	Да	Типично по-висока, особено за грижи извън мрежата.	Само за искове извън мрежата.

Изискване за лекар

Някои видове здравно осигуряване изискват от вас лекар на първична помощ. В тези здравни планове ролята на PCP е толкова важна, че планът ще ви назначи PCP, ако не изберете бързо такъв от списъка на плана. Плановете за HMO и POS изискват PCP.

В тези планове PCP е вашият основен лекар, който координира и всички ваши други здравни услуги. Например вашият PCP координира услуги, от които се нуждаете, като физическа терапия или домашен кислород. Той или тя също координира грижите, които получавате от специалисти.

PPO не изискват да имате PCP. В повечето случаи EPO също не изискват PCP, но някои изискват (ето пример за EPO, предлаган от Cigna в Колорадо, който изисква PCP и препоръки от PCP за специални услуги).

Тъй като вашият PCP решава дали трябва да посетите специалист или да имате специфичен тип здравна услуга или тест, в тези планове вашият PCP действа като вратар, контролиращ достъпа ви до специализирани здравни услуги.

При планове без изискване за PCP получаването на достъп до специализирани услуги може да бъде по-малко неприятно, но вие носите повече отговорност за координирането на грижите си. Плановете за EPO и PPO обикновено не изискват PCP, но както беше отбелязано по-горе, има изключения.

Изискване за препоръка

Като цяло здравните планове, които изискват да имате PCP, също изискват да имате препоръка от вашия PCP, преди да посетите специалист или да получите какъвто и да е друг вид неспешна здравна услуга. Изискването за препоръка е начинът на здравната застрахователна компания да контролира разходите, като се увери, че наистина трябва да посетите специалиста или да получите тази скъпа услуга или тест.

Недостатъците на това изискване включват забавяне на посещението при специалист и възможността за несъгласие с вашия PCP относно това дали трябва да посетите специалист или не. В допълнение, пациентът може да има допълнителни разходи поради доплащането, необходимо за посещението на PCP, както и посещението на специалист.

Предимствата на изискването включват увереност, че се насочвате към правилния тип специалист и експертна координация на вашата грижа. Ако имате много специалисти, вашият PCP е наясно какво прави всеки специалист за вас и се уверява, че специфичните за конкретното лечение не противоречат помежду си.

Въпреки че е типично за HMO и POS плановете да имат изисквания за препращане, някои управлявани планове за грижи, които традиционно изискват PCP препращания, са преминали към модел с „отворен достъп“, който позволява на членовете да виждат специалисти в мрежата на плана без препоръка. видяхме по-горе, някои планове за EPO изискват препоръки, въпреки че това не е норма за този тип план. Така че, въпреки че има общи положения относно управляваните планове за грижи, няма заместител за четене на дребен шрифт във вашия собствен план или плановете, които обмисляте.

Предразрешаване

Изискването за предварително разрешаване или предварително разрешение означава, че здравноосигурителната компания изисква от вас да получите разрешение за определени видове здравни услуги, преди да ви бъде разрешено да получите тези грижи. Ако не го получите предварително разрешен, здравният план може да откаже да плати за услугата.

Здравните планове контролират разходите, като се уверяват, че наистина се нуждаете от услугите, които получавате. В плановете, които изискват да имате PCP, този лекар е отговорен главно за това да се уверите, че наистина се нуждаете от услугите, които получавате. Плановете, които не изискват PCP (включително повечето EPO и PPO планове) използват предварителното разрешаване като механизъм за постигане на същата цел: здравният план заплаща само грижи, които са медицински необходими.

Плановете се различават по отношение на това кои видове услуги трябва да бъдат предварително разрешени, но почти универсално изискват приемането и хирургичните операции, които не са спешни, да бъдат предварително разрешени. Много от тях също изискват предварително разрешение за неща като ЯМР или КТ сканиране, скъпи лекарства с рецепта и медицинско оборудване като домашен кислород и болнични легла.

Ако се съмнявате, обадете се на вашата застрахователна компания, преди да планирате медицинска процедура, за да проверите дали е необходимо предварително разрешение.

Предварителното разрешение понякога се случва бързо и ще получите разрешението, преди дори да напуснете лекарския кабинет. По-често това отнема няколко дни. В някои случаи това може да отнеме седмици.

Грижи извън мрежата

HMO, PPO, EPO и POS планове имат мрежи на доставчици. Тази мрежа включва лекари, болници, лаборатории и други доставчици, които или имат договор със здравния план, или в някои случаи са наети от здравния план. Плановете се различават по отношение на това дали ще имате покритие за здравни услуги от доставчици, които не са в тяхната мрежа.

Ако посетите лекар извън мрежата или си направите кръвен тест в лаборатория извън мрежата, някои здравни планове няма да ви платят. Ще останете при плащане на цялата сметка за грижите, които сте получили извън мрежата. Изключение от това е спешната помощ. Плановете за управлявани грижи ще обхващат спешна помощ, получена в спешна медицинска помощ извън мрежата, стига здравният план да е съгласен, че грижата е била наистина необходима и представлява спешна помощ (имайте предвид, че извън мрежата доставчиците на спешна помощ все още могат да ви таксуват за разликата между това, което те начисляват и това, което плаща вашият застраховател, и това може да ви остави на куката за значителна сума пари).

В други планове застрахователят ще плаща за грижи извън мрежата. Въпреки това ще трябва да платите по-висок приспадане и / или по-голям процент от разходите, отколкото бихте платили, ако сте получили същата грижа в мрежата.

Независимо от дизайна на плана, доставчиците извън мрежата не са обвързани с никакви договори с вашата здравноосигурителна компания. Дори ако вашата POS или PPO застраховка плаща част от разходите, медицинският доставчик може да ви таксува за разликата между техните редовни такси и това, което плаща вашата застраховка. Ако го направят, вие сте отговорни за плащането му. Това се нарича фактуриране на баланса. Повече от половината щати са приели законодателство за защита на потребителите от балансиране на фактурирането в извънредни ситуации и в ситуации, при които пациентът несъзнателно се лекува от доставчик извън мрежата, докато е в обект в мрежата. Но вие ще искате за да сте сигурни, че разбирате правилата на вашата държава и дали те се отнасят за вашия здравен план.

Разделяне на разходи

Споделянето на разходи включва заплащане на част от вашите собствени разходи за здравеопазване - вие споделяте разходите за вашето здравеопазване с вашата здравноосигурителна компания. Приспаданията, доплащанията и съзастраховането са всички видове споделяне на разходите.

Здравните планове се различават по какъв тип и колко споделяне на разходите се нуждаят. В исторически план здравните планове с по-рестриктивни мрежови правила имат по-ниски изисквания за споделяне на разходите, докато здравните планове с по-разрешителни мрежови правила изискват от членовете да вземат по-голяма част от сметката чрез по-високи самоучастия, съзастраховане или доплащане.

Но това се променя с течение на времето. През 80-те и 90-те години беше обичайно да се видят HMO без никакви приспадания. Днес плановете на HMO с приспадания от $ 1000 + са често срещани (на индивидуалния пазар HMO се превръщат в преобладаващите планове в много области и често се предлагат с приспадания от $ 5000 или повече).

В плановете, които плащат част от разходите ви, когато видите доставчици извън мрежата, таксите ви извън джоба обикновено ще бъдат доста по-високи (обикновено двойни), отколкото биха били, ако сте виждали лекари в мрежата. Така например, ако вашият план има приспадане от $ 1000, може да има приспадане от $ 2000 за грижи извън мрежата.

Горната граница на това, което ще трябва да платите за разходите, които не са джобни (включително съзастраховането), вероятно ще бъде значително по-висока, когато излезете извън мрежата на плана си. Важно е също така да се осъзнае, че някои планове за РРО и POS са преминали към неограничен лимит на разходите извън джоба, когато членовете търсят грижи извън мрежата. Това може да се окаже много скъпо за потребители, които не са наясно че ограничението на плана за собствени разходи (както се изисква от ACA) се прилага само в мрежата на доставчика на плана.

Подаване на искове

Ако се грижите извън мрежата, обикновено носите отговорност за подаването на документи за искове до вашата застрахователна компания. Ако останете в мрежата, Вашият лекар, болница, лаборатория или друг доставчик обикновено ще подаде всички необходими искове.

В планове, които не покриват грижи извън мрежата, обикновено няма причина да се предяви иск за грижи извън мрежата, освен ако това не е било извънредна ситуация, тъй като вашият застраховател няма да ви възстанови разходите за разходи.

Все пак е важно да следите какво сте платили, тъй като може да успеете да приспаднете медицинските си разходи от данъчната си декларация. Говорете с данъчен специалист или счетоводител за повече информация. Или, ако имате HSA, можете да възстановите себе си (по време на услугата или по всяко време в бъдеще) със средства преди данъчно облагане от вашия HSA, ако приемете, че не приспадате медицинските си разходи от данъчната си декларация (можете правя и двете; това би било двойно потапяне).

Как се плаща на Вашия лекар

Разбирането на начина, по който Вашият лекар получава заплащане, може да Ви предупреди за ситуации, в които се препоръчват повече услуги от необходимото, или ситуации, в които може да се наложи да настоявате за повече грижи, отколкото се предлагат.

В HMO лекарят обикновено е или служител на HMO, или получава заплащане по метод, нареченнадписване. Капитализацията означава, че на лекаря се дава определена сума пари всеки месец за всеки от членовете на HMO, за които той е длъжен да се грижи. Лекарят получава една и съща сума пари за всеки член, независимо дали този член се нуждае от услуги този месец или не.

Въпреки че системите за главни плащания обезкуражават поръчките за тестове и процедури, които не са необходими, проблемът с капитализирането е, че няма много стимул за поръчки необходимо такива, или. Всъщност най-печелившата практика би била да има много пациенти, но да не предоставя услуги на никой от тях.

В крайна сметка стимулите за осигуряване на необходимите грижи в HMO са искрено желание да се осигури добра грижа за пациентите, намаляване на дългосрочните разходи чрез поддържане на здравословното състояние на членовете на HMO, класиране на общественото качество и удовлетвореност на клиентите и заплахата от съдебен процес.

В EPO и PPOs лекарите обикновено получават заплащане всеки път, когато предоставят услуга. Колкото повече пациенти виждат на ден, толкова повече пари правят. Освен това, колкото повече неща прави лекар по време на всяко посещение или колкото по-сложно е медицинското вземане на решение за посещение, толкова повече лекарят получава заплащане за това посещение. Този начин на плащане е известен като такса за услуга.

Недостатъкът на споразумението за заплащане на такса за услуга е, че осигурява финансов стимул за лекаря да осигури повече грижи, отколкото може да е необходимо. Колкото повече последващи посещения ви трябват, толкова повече пари прави лекарят.Освен това, тъй като на лекаря се плаща повече за сложни посещения, не е изненада, че пациентите имат много кръвни изследвания, рентгенови лъчи и дълъг списък с хронични проблеми.

Тъй като хората могат да получат повече грижи от необходимото, споразуменията за заплащане на такса за услуга могат потенциално да доведат до нарастване на разходите за здравеопазване и по-високи премии за здравно осигуряване.

Medicare и Medicaid

Приблизително 34% от населението на САЩ е записано в Medicaid или Medicare. Това са управлявани от правителството здравни планове. Традиционно правителството (федерално за Medicare; федерално и щатско за Medicaid) просто плаща директно на доставчиците на здравни услуги, когато записаните получават грижи.

Но през последните десетилетия се наблюдава преминаване към управлявани грижи в Medicaid и Medicare. Повече от две трети от всички бенефициенти на Medicaid получават по-голямата част или цялата си грижа от договорени управлявани организации за грижи (държавните договори с един или повече здравни планове; регистрираните могат по този начин да получат лична карта Blue Blue Blue Shield, за разлика от Лична карта от държавната програма Medicaid). А към средата на 2020 г. около 40% от бенефициентите на Medicare са били в управлявани планове за грижи (почти изцяло Medicare Advantage, но също така и някои планове за разходите по Medicare).

Кое е най-доброто?

Зависи колко се чувствате комфортно с ограниченията и колко сте готови да платите. Колкото повече здравният план ограничава свободата ви на избор, например, като не плащате за грижи извън мрежата или като изисквате да имате направление от Вашия лекар, преди да посетите специалист, толкова по-малко ще струва премия и при споделяне на разходите. Колкото повече свобода на избор позволява планът, толкова по-вероятно е да платите за тази свобода.

Вашата работа е да намерите баланса, който ви е най-удобен. Ако искате да запазите разходите си ниски и нямате нищо против ограниченията да се налага да останете в мрежата и да се наложи да получите разрешение от вашия PCP, за да видите специалист, тогава може би HMO е за вас. Ако искате да запазите разходите ниски, но ви дразни да трябва да получите препоръка за специалист, помислете за EPO (имайки предвид, че някои EPO изискват PCP и препоръки; винаги проверявайте подробностите за плана, който обмисляте) .

Ако нямате нищо против да платите повече, както при месечни премии, така и при споделяне на разходи, PPO ще ви даде както гъвкавостта да излезете извън мрежата, така и да видите специалисти без препоръка. Но PPO идват с допълнителна работа, тъй като трябва да получат предварително разрешение от застрахователя за скъпи услуги и те обикновено са най-скъпият вариант.

Ако купувате собствено покритие (за разлика от това да го получите от работодателя си), може да нямате опции за РРО, тъй като индивидуалните пазарни планове все повече преминават към модела HMO или EPO. И ако получавате покритие от вашия работодател, обхватът на опциите на вашия план обикновено зависи от размера на вашия работодател. По-големите работодатели са склонни да предлагат повече възможности за план, докато малкият работодател може просто да има на разположение единен план, който служителите да приемат или отказват.

Дума от Verywell

На практика всички съвременни планове за здравно осигуряване са управлявани планове за грижи, но има значителни разлики по отношение на размера на мрежата на доставчиците и изискванията, които плановете имат за използване на членовете.

Изводът: няма идеален тип здравен план. Всеки от тях е просто различна точка на баланс между ползите срещу ограниченията и между харченето на много спрямо по-малкото харчене. Разбирането на разликата между PPO, EPO, HMO и POS е първата стъпка към решението как да изберете плана за здравно осигуряване, който ще работи най-добре за вас и вашето семейство.