Съдържание
- От големите работодатели се изисква да предлагат покритие
- Всички планове трябва да ограничават джобните разходи
- Без доларови ограничения за основните ползи за здравето
- Няма медицинско поемане на планове за малки групи
- Предварително съществуващите условия се покриват без периоди на изчакване
- Всички планове включват покритие за майчинство
- Периодите на изчакване не могат да надвишават 90 дни
- Децата могат да останат по план на родителите до 26-годишна възраст
- Превантивните грижи се покриват безплатно
Днес индивидуалният здравноосигурителен пазар е значително по-различен от преди, преди да бъде въведен ACA (известен още като Obamacare). И макар промените да не са толкова изразени на спонсорирания от работодателя пазар на здравно осигуряване (особено на пазара на големи групи), има много аспекти на ACA, които се прилагат към здравните планове, които работодателите предлагат на своите служители.
От големите работодатели се изисква да предлагат покритие
Преди 2014 г. нямаше изискване работодателите да предлагат здравни осигуровки на своите служители. По-голямата част от големите работодатели наистина предлагаха покритие, но това беше техният избор. Разпоредбата на споделената отговорност на работодателя на ACA (мандат на работодателя) изисква работодателите с 50 или повече еквивалентни служители на пълен работен ден да предлагат достъпна здравна застраховка на своите служители, които работят поне 30 часа седмично. Ако не го направят, те са изправени пред наказание .
Въпреки че индивидуалният мандат на ACA вече не се прилага (от 2018 г.), големите работодатели, които не осигуряват достъпно, минимално покритие на своите служители на пълен работен ден, ще продължат да бъдат изправени пред наказания. Този мандат на работодателя означава, че работодателите трябва да предложат покритие, което осигурява минимална стойност и се счита за достъпно за служителя, но „семейният проблем“ означава, че в някои случаи покритието може да не е достъпно за зависимите лица на служителите.
Всички планове трябва да ограничават джобните разходи
През 2020 г. всички нездравословни здравни планове трябва да ограничат разходите по джоба на 8 150 долара за физическо лице и 16 300 долара за семейство. А семейните планове трябва да имат вградени индивидуални максимуми, които не надвишават допустима индивидуална сума извън джоба, независимо дали планът има семейно приспадане.
Ограничението извън джоба се отнася само за грижи в мрежата (ако излезете извън мрежата на плана, разходите извън джоба могат да бъдат много по-високи или дори неограничени).
Разпоредбата за ограничаване на наличните разходи се прилага както за групови планове, така и за индивидуални планове, стига те да не се приемат (планове, които вече са били в сила по време на подписването на ACA на 23 март 2010 г.) или grandmothered (планове, които са били в сила преди края на 2013 г.).
Без доларови ограничения за основните ползи за здравето
ACA дефинира десет „основни ползи за здравето“, които трябва да бъдат обхванати от всички нови индивидуални планове и планове за малки групи (в повечето държави малката група се определя като до 50 служители).
Ако работите за работодател с не повече от 50 служители и вашият работодател е включен в плана от януари 2014 г., вашият здравен план обхваща основните здравни ползи, без доларови ограничения за това колко планът ще плаща за тези обезщетения за една година или повече през цялото време, когато имате покритие.
Ако работите за голям работодател (в повечето щати повече от 50 служители; но в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк или Върмонт повече от 100 служители), вашият здравен план може да не покрива всички основни ползи за здравето, тъй като не е задължително това да се прави съгласно ACA. Но за каквито и да са съществени ползи за здравето планът прави покритие, то не може да наложи годишен или доживотен лимит за размера на плана, който ще плаща за тези обезщетения (повечето планове за големи групи покриват повечето от основните ползи за здравето, особено сега, когато плановете за големи групи трябва да предоставят минимална стойност).
Забраната за максимални обезщетения за цял живот за съществени ползи за здравето важи дори за плановете за внуци, а забраната за максимални годишни обезщетения за съществени ползи за здравето се прилага за плановете, спонсорирани от работодатели.
Няма медицинско поемане на планове за малки групи
Преди 2014 г. застрахователите могат да базират премията на малка група въз основа на цялостната медицинска история на групата, въпреки че някои държави ограничават или забраняват тази практика. ACA забрани на здравноосигурителните превозвачи да използват медицинската история на малка група за определяне на премии.Отново в повечето държави това се отнася за работодатели с 50 или по-малко служители.
Предварително съществуващите условия се покриват без периоди на изчакване
Преди ACA, спонсорираните от работодателя планове могат да налагат периоди на изчакване за съществуващи условия, ако кандидатът не е поддържал непрекъснато покритие преди записване в плана (съгласно условията на HIPAA, записалите се, които са поддържали непрекъснато кредитно покритие преди записване не са били обект на периоди на изчакване за съществуващите им условия).
Това означаваше, че покритието на нов служител може да бъде в сила (като служителят плаща премии), но предварително съществуващите условия все още не бяха покрити. ACA променя това. Спонсорираните от работодателите здравни планове не могат да налагат периоди на изчакване на съществуващите условия на нови записали се, независимо дали те са имали непрекъснато покритие преди записване в плана.
Всички планове включват покритие за майчинство
От 1978 г. насам спонсорираните от работодателите здравни планове в САЩ трябва да включват покритие за майчинство, ако работодателят има 15 или повече служители и реши да предложи здравна застраховка. И в 18 щата съществуват разпоредби преди ACA, които изискват покритие на майчинството при планове за малки групи, дори когато работодателят е имал по-малко от 15 служители.
Но грижите за майчинството са една от съществените ползи за здравето на ACA, което означава, че е включена във всички нови индивидуални планове и планове за малки групи, продадени от 2014 г. Това запълва пропуските в щатите, в които плановете за много малки групи (по-малко от 15 служители) не не трябва да покрива грижите за майчинство преди 2014 г. Няма работодателски мандат за работодатели с по-малко от 50 служители. Но ако малките групи изберат да предложат покритие на своите служители, сега планът ще включва грижи за майчинството във всяка държава.
Периодите на изчакване не могат да надвишават 90 дни
След като служителят бъде определен като допустим за покритие по план, спонсориран от работодател, периодът на изчакване за започване на покритие не може да надвишава 90 дни (други правила се прилагат в случаите, когато служителите трябва да работят определен брой часове или да получат определена работа класификация, за да бъде определено допустимо за покритие).
[Обърнете внимание, че това се различава от описаните по-горе периоди на изчакване на съществуващите условия. Работодателят все още може да накара допустим служител да изчака до 90 дни, за да започне покритието. Но след като започне, не може да има допълнителен период на изчакване, преди покритието да влезе в сила за вече съществуващи условия.]
Децата могат да останат по план на родителите до 26-годишна възраст
От 2010 г. насам всички здравни планове трябва да позволяват на децата да останат в плана на родител, докато навършат 26 години. Това важи за плановете, спонсорирани от работодателя, както и за индивидуалните планове, както и за плановете на бабите. Няма изискване младите възрастни да бъдат студенти или финансово зависими от родителите си, за да останат в плана си за здравно осигуряване.
Превантивните грижи се покриват безплатно
Превантивната грижа е една от основните ползи за здравето, която се покрива от всички индивидуални и малки групи планове съгласно ACA. Но също така се изисква да бъдат обхванати от големи групови планове и самоосигуряващи се планове, които използват администратор на трета страна (плановете на бащата са освободени от мандата за превантивна грижа). Можете да намерите обширен списък от превантивни здравни услуги, които са покрити безплатно за пациента съгласно мандата на ACA за превантивни грижи на уебсайта на американските центрове за Medicare & Medicaid Services: HealthCare.gov.