Определението за медицинска необходимост в здравното осигуряване

Съдържание

• Критерии за определяне на медицинска необходимост
• Медицински употреби на марихуана
• Проверете със здравния си план
• Разберете правото си на обжалване

Здравноосигурителните компании осигуряват покритие само за свързани със здравето услуги, които те определят или определят като медицински необходими. Medicare, например, определя медицински необходими като: „Услуги или консумативи, които са необходими за диагностициране или лечение на Вашето медицинско състояние и които отговарят на приетите стандарти за медицинска практика.“ Медицинска необходимост се отнася до решение на Вашия здравен план, че Вашето лечение, тест или процедура са необходими за Вашето здраве или за лечение на диагностициран медицински проблем.

Повечето здравни планове няма да плащат за здравни услуги, които според тях не са медицински необходими. Най-честият пример е козметична процедура, като инжектиране на лекарства (като ботокс) за намаляване на мимическите бръчки или хирургически операции (но "козметичните" процедури, извършвани с възстановителна цел, обикновено се покриват от здравно осигуряване, като реконструкция на гърдата след мастектомия, пластична хирургия след нараняване или възстановяване на вродени дефекти като цепнатина на небцето) .Много здравноосигурителни компании също няма да обхващат процедури, които според тях са експериментални или не са доказали, че работят.

Критерии за определяне на медицинска необходимост

Medicare и частните застрахователи имат различни критерии за определяне дали дадена процедура е медицинско необходима въз основа на обстоятелствата на пациента. Medicare използва национални определения за покритие, а частните планове за Medicare (т.е. Medicare Advantage) използват местни определения за покритие, за да гарантира, че критериите за медицинска необходимост са изпълнени. Частните застрахователи, които предлагат планове, които не са Medicare, могат да определят свои собствени критерии (които могат или не могат да отразяват критериите на Medicare), въпреки че се изисква да осигурят покритие, което е в съответствие с държавните и федералните мандати.

Медицински употреби на марихуана

Употребата на марихуана по медицински причини е виден случай на „медицинска необходимост“. Канабисът е растение с активни съставки, за което страдащите широко съобщават, че е ефективно за контрол на болката при различни състояния, обикновено невропатични по своята същност, където обикновените болкоуспокояващи не действат добре.

За първи път медицинската марихуана става законна съгласно държавния закон с приемането на предложението на Калифорния 215 през 1996 г. Към февруари 2020 г. медицинската употреба на канабис е законна в 33 щата, окръг Колумбия, Гуам, Пуерто Рико и американските Вирджински острови. U

Въпреки това, като наркотик от списък I съгласно Закона за контролираните вещества, марихуаната е незаконна съгласно федералния закон. Наркотиците от списък I се определят от Администрацията за борба с наркотиците като „няма в момента медицинска употреба и голям потенциал за злоупотреба.“ Интересното е, че и кокаинът, и метамфетаминът са класифицирани като лекарства от списък II, поставяйки ги с една степен по-ниско в системата на DEA за класифициране на „приемлива медицинска употреба и потенциал за злоупотреба или зависимост от наркотици“.

Марихуаната също не е одобрена от FDA, отчасти защото класификацията й от списък 1 затруднява FDA да проведе адекватни опити за определяне на безопасността и ефикасността. През последните четири десетилетия има многократни предложения за промяна на Класификация по списък 1 за марихуана. И въпреки че досега DEA отказваше да промени класификацията на марихуаната, агенцията наистина понижи класификацията си Одобрена от FDA CBD продукти (със съдържание на THC под 0,1%) от Приложение 1 до Приложение 5 през 2018 г.

DEA също се съгласи през 2016 г. да увеличи броя на одобрените от DEA съоръжения, отглеждащи марихуана за изследователски цели. Все още има само едно такова съоръжение (в Университета в Мисисипи), но DEA отбеляза през 2019 г., че те „напредват в програмата за регистриране на допълнителни производители на марихуана за федерално упълномощени изследвания и ще работят с други съответни федерални агенции, за да ускорят необходимите следващи стъпки. "

Засега обаче, поради класификацията на марихуаната като наркотик от списък I (с „в момента не се приема медицинска употреба“), нейната незаконност съгласно федералните закони и липсата на одобрение от FDA, здравноосигурителните планове не покриват медицинската марихуана, независимо дали държавното законодателство го счита за законно и независимо дали лекарят го счита за медицинско необходимо. Но някои FDA одобриха синтетични THC може да бъде включен в обхванатия списък с лекарства на здравноосигурителния план.

Проверете със здравния си план

Важно е да запомните, че това, което вие или вашият лекар определяте като медицинско необходимо, може да не е в съответствие с правилата за покритие на вашия здравен план. Преди да имате някаква процедура, особено такава, която е потенциално скъпа, прегледайте наръчника за предимствата, за да се уверите, че е покрита. Ако не сте сигурни, обадете се на представителя за обслужване на клиенти на вашия здравен план.

Също така е важно да разберете всички правила, които вашият здравен план може да има относно предварително разрешение. Вашият план може да изисква от вас и вашия лекар да получите одобрение от здравния план, преди да бъде извършена неспешна процедура - дори ако се счита за медицинско необходима и е обхваната от плана - или планът може да откаже искането.

Разберете правото си на обжалване

Здравните планове имат процедури за обжалване (направени по-стабилни съгласно Закона за достъпни грижи), които позволяват на пациентите и техните лекари да обжалват при отхвърляне на искане за предварително разрешение. Въпреки че няма гаранция, че обжалването ще бъде успешно, ACA гарантира вашето право на външен преглед, ако обжалването Ви не е успешно чрез процеса на вътрешен преглед на здравния Ви застраховател, ако приемете, че нямате общ здравен план.