Съдържание
- Откази от Medicaid
- Процедура за одобрение на правила и отказ
- Какво е институционална грижа и услуги, базирани в дома и общността?
- Medicaid "Отказ"
Отказът от Medicaid позволява на държавите да тестват и разработват начини, по които предоставя свои собствени програми, финансирани от Medicaid, които се различават от стандартната федерална програма. Тези програми могат да имат уникални изисквания за допустимост или програмите могат да работят като организации за управлявани грижи. Например, програмите Medicaid могат да бъдат създадени за специфични популации в нужда, като възрастни хора или за бременни жени.
В Съединените щати Medicaid е най-голямата финансирана социална услуга за медицински и здравни нужди на населението с ниски доходи. Въпреки че понастоящем всички щати приемат финансиране от Medicaid и имат свои собствени програми за Medicaid, тези програми варират. Освен че могат да кандидатстват за освобождаване от Medicaid, държавите могат да се откажат от приемането на ново финансиране и изисквания на Medicaid.
Отказите могат да бъдат приложени и към Програмата за детско здравно осигуряване (CHIP), която предоставя федерални средства, за да съответстват на държавните средства, използвани за покриване на неосигурени деца в семейства, които имат сравнително ниски доходи, но недостатъчно ниски за допустимост за Medicaid (допустимостта за CHIP варира значително от един щат в друг, но се разпростира върху домакинства с доход от поне 200% от нивото на бедност в почти всеки щат; в Ню Йорк децата имат право на CHIP с доходи на домакинствата до 400% от нивото на бедност).
Откази от Medicaid
Отказите от Medicaid могат да бъдат с различни имена. Тези имена включват 1115 откази (разрешени от раздел 1115 от Закона за социално осигуряване), откази от 1915 г. (разрешени от раздел 1915 от Закона за социално осигуряване), услуги за отказ, програми за отказ, откази за домашни и обществени услуги (HCBS), както и имена, уникални за конкретни държави.
Има няколко вида откази от Medicaid, въпреки че те попадат под ръководството на раздели 1115 и 1915 от Закона за социално осигуряване:
- Отказ от раздел 1115 позволяват изследователски и демонстрационни проекти, предназначени временно да тестват разширени възможности за участие или възможности за покритие, както и методи за финансиране и предоставяне на Medicaid. Разрешенията по раздел 1115 по същество позволяват „пилотни“ или „демонстрационни“ програми, които се очаква да подобрят или насърчат обхвата и ефективността. С разширяването на Medicaid съгласно Закона за достъпни грижи, 1115 откази стават все по-популярни, тъй като държавите търсят уникални начини за прилагане на разширяването на Medicaid и използват допълнителното федерално финансиране, което тече към щатите, за да разширят достъпа до покритие. Фондация Kaiser Family проследява одобрени и чакащи 1115 откази и техните цели от държавата; тази информация е публично достъпна онлайн. За да бъде одобрено, предложението за освобождаване от раздел 1115 трябва да бъде неутрално за бюджета на федералното правителство (т.е. федералното правителство не може да харчи повече с отказа, който биха похарчили без него) ). Фондация Kaiser Family проследява одобрени и чакащи 1115 откази и техните цели от държавата; тази информация е публично достъпна онлайн. От 2018 г. администрацията на Тръмп одобри изискванията за работа на Medicaid за няколко държави чрез процеса на отказ от 1115. Въпреки че много щати имат одобрение, някои държави все още са в процес на обжалване на това изискване. Преди 2018 г. изискванията за работа в Medicaid бяха предложени от различни щати, но не бяха одобрени от федералното правителство.
- Раздел 1915 (б) отказ позволяват на държавите да разработват планове за грижа, управлявани от Medicaid. Държавните агенции Medicaid могат да сключват договори с управлявани организации за грижи (MCO), за да помогнат за управлението на качеството, използването и разходите, като същевременно работят за подобряване на изпълнението на плана и резултатите за пациентите. МКО предоставят здравни услуги на бенефициерите на Medicaid и получават заплащане за тези услуги от държавния фонд Medicaid. Към 2017 г. 69% от всички бенефициенти по Medicaid в цялата страна са били записани в MCO.
- Раздел 1915 (в) Откази от услуги за дома и общността (HCBS) позволяват на бенефициентите да получават дългосрочни обезщетения за здравеопазване у дома или в общността извън институционални условия, като домове за възрастни хора. Индианските племена могат да сключват договори с държави за администриране на откази от 1915 (c) чрез индийските здравни служби. В сферата на HCBS държавите могат също да предложат откази от 1915 (i), 1915 (j) и 1915 (k), всички от които осигуряват допълнителна гъвкавост при предоставяне на HCBS на отговарящите на условията жители.
- Комбинирани или едновременни освобождавания от раздел 1915 (б) и 1915 (в) позволяват на държава да предоставя услуги, посочени в раздел 1915 (в), като сключва договори с управлявани организации за грижи, определени в раздел 1915 (б). Договорените управлявани организации за грижи предоставят здравни услуги в дома и общността.
Процедура за одобрение на правила и отказ
Всеки тип отказ от Medicaid има различни правила, които се прилагат за него. Предложенията за освобождаване от държава се оценяват и одобряват / очакват (или се отхвърлят) за всеки отделен случай.Отказите от раздел 1115 се одобряват първоначално до пет години с тригодишно подновяване. Отказите от раздел 1915 са били одобрявани за двугодишни периоди, но при някои обстоятелства могат да бъдат одобрени и за пет години.
Какво е институционална грижа и услуги, базирани в дома и общността?
За лица, които се нуждаят от дългосрочни грижи, като например възрастни хора, Medicaid помага да се плаща за тези грижи в институции, като домове за възрастни хора. Това обаче не винаги е възможно или е полезно за бенефициера. Раздел 1915 (c) на Medicaid за отказ от услуги за дома и общността предоставя услуги на онези, които не живеят в домове за възрастни хора. Бенефициентите могат вместо това да пребивават в собствените си домове или да живеят с членове на семейството или други болногледачи или в специални резиденции и общности за подпомагане на живеещи или възрастни хора, различни от техните собствени домове или домове за възрастни хора.
Medicaid "Отказ"
В допълнение към отказите от създаване на уникални програми Medicaid, държавите могат да изберат да се откажат от някои финансиране от Medicaid, но да запазят предварително установеното финансиране.
Законът за достъпни грижи (ACA) предвижда финансиране за разширяване на Medicaid за семейства с ниски доходи, а законодателите са възнамерявали да направят приемането на това финансиране задължително, като държавите не са в състояние да запазят съществуващото си федерално финансиране на Medicaid, ако не приемат разширяването на Medicaid финансиране. Но Върховният съд постанови през 2012 г., че държавите не могат да бъдат задължени да приемат новото финансиране (и от своя страна да покрият държавната част от разходите за разширяване на Medicaid). Това решение също така означава, че държавите няма да загубят съществуващото си финансиране по Medicaid ако отхвърли финансирането за разширяване на Medicaid.
В резултат на това има 14 държави, които не са разширили Medicaid, но които продължават да получават своите федерални средства за Medicaid преди ACA. Тези държави не е трябвало да използват отказ, за да направят това; те просто не са променили своите насоки за допустимост на Medicaid и не са приели федералното финансиране, което биха получили, ако трябваше да разширят Medicaid.
Няколко държави обаче избраха да използват 1115 отказа, за да разширят своите програми Medicaid по начин, който донякъде се различава от насоките за разширяване, посочени в ACA. Например, Арканзас използва финансиране за разширяване на Medicaid, за да закупи частни планове в държавната борса за здравно осигуряване за популацията на разширяване на Medicaid, а държавата получи отказ от 1115, за да позволи това. Месечните премии за някои участници в разширяването на Medicaid са друга разпоредба, която няколко държави са изпълнили под 1115 откази.