Съдържание
- Какво прави изключението за пропуск в мрежата
- Защо изключението за пропуск в мрежата може да помогне
- Причини да получите изключение за мрежов пропуск
- Gap Exception обхваща само една конкретна услуга
- Какво ще ви е необходимо за вашата заявка за изключение
- Обяснение защо вашият доставчик в мрежата няма да го намали
- Какво да направите, ако молбата ви бъде отхвърлена
Какво прави изключението за пропуск в мрежата
Без изключение на мрежова разлика, когато видите доставчик извън мрежата, ще платите повече, отколкото бихте платили, ако бяхте използвали доставчик в мрежата. Ако имате HMO или EPO, вашият здравен план няма да плати нито стотинка от разходите за грижи извън мрежата, освен ако не получите изключение за мрежова разлика. Ако имате план за PPO или POS, вашият здравен план ще ви помогне да платите за грижите, които получавате извън мрежата. Вашите самоучастия, съзастраховане и доплащане обаче ще бъдат значително по-големи, когато използвате извън мрежов доставчик, отколкото когато използвате вътрешен мрежов доставчик.
Искането на изключение за мрежова разлика от вашия здравен застраховател официално изисква от застрахователя да покрие грижите, които получавате от доставчик извън мрежата, в рамките на тарифата в мрежата. Ако вашият застраховател предостави изключение за мрежова разлика, ще платите по-ниската франшиза в мрежата, доплащане или съзастраховане за тази конкретна грижа извън мрежата.
Защо изключението за пропуск в мрежата може да помогне
Първо, имайте предвид, че здравният ви план няма да е нетърпелив да предостави изключение за мрежова разлика. Това е допълнителна работа за тях и може да се окаже скъпо и за тях. Ако обаче здравният план няма доставчик в мрежата, който е във вашия район, или ако този доставчик не е в състояние да предостави здравната услуга, от която се нуждаете, не е честно да ви караме да плащате по-високо споделяне на разходите само защото здравният план няма достатъчно стабилна мрежа от доставчици. Така че застрахователите могат да предоставят изключение за мрежова разлика, за да ви позволят да получите необходимите грижи от доставчик извън мрежата, без да плащате повече, отколкото трябва да платите.
Причини да получите изключение за мрежов пропуск
Едва ли ще ви бъде предоставено изключение за пропуск в мрежата, освен ако не е вярно следното:
- Грижата, която искате, е покрито обезщетение и е медицинско необходима.
- Няма доставчик в мрежата, който да може да предостави нужната Ви услуга на разумно разстояние. Всеки здравен план сам определя какво е разумно разстояние. В някои здравни планове това може да е 50 мили. В други може да е по-голямо или по-малко разстояние.
Ако ситуацията ви отговаря на горните изисквания и сте открили доставчик извън мрежата, който отговаря на всички ваши нужди, можете да подадете заявка до вашата здравноосигурителна компания за изключение на мрежова разлика. В някои случаи изходът -на доставчик на мрежа може да е готов да направи това вместо вас; в други случаи ще трябва да го направите сами.
Трябва да поискате изключение на мрежовата разлика преди да получите грижата. Ако изчакате, докато получите грижите, вашият здравен план ще обработи искането като извън мрежата и ще платите повече.
Gap Exception обхваща само една конкретна услуга
Изключението с мрежови пропуски не ви дава възможност да се обърнете към доставчик извън мрежата за каквато и услуга да пожелаете по всяко време. Вместо това, когато застрахователят предостави изключение за мрежова разлика, изключението обикновено обхваща само една конкретна услуга, предоставена от определен доставчик извън мрежата в рамките на ограничен период от време.
Какво ще ви е необходимо за вашата заявка за изключение
Информацията, която ще ви е необходима при поискване на изключение за мрежова разлика, включва:
- CPT или HCPCS код, описващ здравната услуга или процедура, от която се нуждаете.
- Кодът ICD-10, описващ вашата диагноза.
- Информация за контакт на доставчика извън мрежата.
- Период от време, през който очаквате да получите заявената услуга. Например от 1 февруари 2020 г. до 31 юли 2020 г.
- Имената на всички доставчици в мрежата със същата специалност във вашия географски район, заедно с обяснение защо конкретният доставчик в мрежата не е в състояние да изпълни услугата.
За да сте сигурни, че изключението за мрежова разлика включва услугите, от които се нуждаете, вземете CPT кодовете, HCPCS кодовете и кодовете ICD-10 от вашия доставчик извън мрежата. Ако това е трудно, тъй като все още не сте имали среща с този доставчик, лекарят, който Ви е насочил, може да Ви предостави необходимите медицински кодове.
Обяснение защо вашият доставчик в мрежата няма да го намали
Ако има доставчици в мрежата със същата специалност като доставчика извън мрежата, за когото заявявате изключение за мрежова разлика, ще трябва да обясните на вашата здравноосигурителна компания защо не можете да използвате вътрешната мрежа доставчик.
Ето пример. Да приемем, че се нуждаете от операция на ухото и искате изключение за мрежова празнина, за да покриете извън мрежата отоларинголог, който прави операцията. Въпреки това, във вашия географски район има отоларинголог в мрежата.
Отоларингологът в мрежата е в напреднала възраст, има тремор на ръката и по този начин вече не извършва операция. Ако не сте проактивни в обяснението на здравния си план защо отоларингологът в мрежата не може да предостави нужната ви услуга, молбата ви вероятно ще бъде отказана.
Какво да направите, ако молбата ви бъде отхвърлена
Не се отказвайте, дори ако молбата ви бъде отказана. Обадете се на вашата здравноосигурителна компания, за да разберете защо. Понякога исканията се отказват по проста причина, като например:
- Застрахователят не успя да се свърже с офиса на доставчика извън мрежата.
- Застрахователят смята, че има доставчици в мрежата, способни да предоставят същата услуга.
- Застрахователят няма вашия точен адрес и по този начин смята, че живеете по-близо до доставчиците в мрежата, отколкото живеете.
Всички тези грешки могат да бъдат отстранени. След като разберете защо искането е отказано, можете или да обжалвате това решение, или да подадете чисто нова заявка, която включва допълнителна информация, за да подкрепи молбата ви.
- Дял
- Флип
- електронна поща