Съдържание
- Основи на медицинското поемане
- Как е различно поемането на попълване на искове
- Краткосрочни здравни планове и поемане след вземания
- Как да избегнем поемането на искове след искове
Основи на медицинското поемане
За да разберете поемането след искове, първо трябва да разберете как по принцип работи медицинското поемане. Основната идея е, че застрахователните компании искат да минимизират риска чрез цялостна оценка на медицинската история на кандидата - или в случай на група работодатели, чрез оценка на общата история на исковете на групата.
Медицинското поемане позволява на застрахователя да отхвърли изцяло кандидата, да изключи специфични предварително съществуващи условия или да начисли по-висока премия въз основа на медицинската история.
От 2014 г. Законът за достъпни грижи (ACA) прекрати медицинското поемане на индивидуални и малки групи основни медицински здравни планове. Понастоящем физическите лица се ограничават до записване в покритие само по време на открито записване или специален период на записване, задействан от квалифициращо събитие, но застрахователите не могат по никакъв начин да използват медицинската история на кандидата при определяне на допустимостта за покритие или при обработка на искове.
Поради Закона за преносимост и отчетност на здравното осигуряване (HIPAA) здравните планове за малки групи вече бяха гарантирани. Но застрахователите в много държави имаха право да начисляват премии, които се различават в зависимост от общата медицинска история на групата и служителите, които не Не са имали предварително непрекъснато покритие, може да са изправени пред периоди на изчакване, преди да са имали покритие за съществуващи условия.
Съгласно ACA вече нищо от това не е разрешено. Премиите за малки групи не се основават на медицинската история на групата и вече няма съществуващи периоди на изчакване.
Медицинското поемане все още се използва, но за краткосрочни здравноосигурителни планове, Medigap планове след изтичане на първоначалния период на записване на дадено лице (някои държави забраняват това и има някои обстоятелства, които предизвикват специални периоди на записване с гарантирани права за издаване) и големи групови здравни планове (дефинирани като 51 или повече служители в повечето щати, въпреки че Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт определят голяма група като 101 или повече служители.
Обърнете внимание, че медицинското поемане за планове за големи групи се отнася по-скоро за общата история на исковете на групата, отколкото за отделните членове на групата. Медицинското поемане също се използва за застраховки за живот и инвалидност.
Как е различно поемането на попълване на искове
Застрахователите Medigap и здравните застрахователи на големи групи са склонни да полагат дължимата си грижа на предния край в момента на подаване на заявлението. Процесът, който застрахователите на Medigap използват, включва събиране на информация от кандидата, лекарите на кандидата и базите данни за аптеките.
Този вид процес често се използваше на отделните големи медицински пазари, преди ACA да елиминира медицинската история като фактор, който застрахователите могат да използват. Не беше необичайно за застрахователна компания да отнеме няколко дни или дори няколко седмици, за да определи дали да приеме кандидат, и ако да, дали да изключи всички съществуващи условия или да начисли по-висока премия въз основа на медицинската история.
Но някои застрахователи разчитаха частично или изцяло на поемането на застраховки, което по същество представляваше изчакващ подход - издаване на полицата въз основа на резюмето на собствената им здравна история, но запазващо правото да поиска медицински досиета по-късно, ако и когато е предявен иск.
В този момент, ако застрахователят намери доказателства, че жалбоподателят не е бил напълно правдителен относно тяхната медицинска история, полицата може да бъде отменена. Съгласно ACA, отмяната е ограничена до случаи на измама или умишлено невярно представяне и медицинската история вече не е фактор.
Краткосрочни здравни планове и поемане след вземания
Краткосрочните здравни планове не са предмет на никакви разпоредби на ACA и в по-голямата си част те са склонни да разчитат на поемане на искове след искове. Тези планове обикновено имат много прости, кратки приложения, които включват шепа въпроси с да / не за сериозни медицински състояния, индекс на телесна маса (ИТМ), бременност и т.н.
Докато кандидатът посочи, че няма нито едно от изброените условия, полицата може да бъде издадена веднага на следващия ден, като застрахователната компания не прави нищо, за да гарантира, че информацията, предоставена от кандидата, е била точна. Това позволява на застрахователя да започне незабавно да събира премии, а също така позволява на заявителя спокойствието да знае, че е застрахован веднага.
Освен че има доста съществен улов: Ако и когато е подадена искова молба, застрахователят може след това да се върне през медицинските картони на лицето, за да определи дали искът е свързан с някакви предварително съществуващи условия. Повечето краткосрочни здравни планове включват общи изявления, указващи, че предишните състояния са изключени.
Преди ACA отделните големи медицински застрахователи, които разчитаха на предишни съществуващи изключения, обикновено определяха точното изключване. Например може да бъде издадена полица с ездач, в която се посочва, че медицинските претенции, свързани с лявото коляно на човека, няма да бъдат покрити. Но на краткосрочния пазар плановете са склонни да се издават с ездач, който да не може да се използва за всички съществуващи условия.
Тъй като тези застрахователи обикновено разчитат на поемане след искове, те не знаят непременно какви са конкретните предварително съществуващи условия, когато лицето се запише за първи път. Кандидатите, които отговорят с „да“ на някой от малкото конкретни здравни въпроси в заявлението, обикновено се отхвърлят изобщо.
Общото изключване означава, че застрахователят няма да плати за искове, свързани с някакви предварително съществуващи условия, които лицето има, дори ако те не са достатъчно значими, за да доведат до отхвърляне на заявлението.
Ако и когато лицето има иск, краткосрочният здравен застраховател ще поиска медицинската документация на лицето, за да определи дали искът има нещо общо с предварително съществуващо състояние. Ако го направи, искането ще бъде отхвърлено.
Ако медицинските досиета показват, че лицето действително трябва да е отбелязало „да“ на един от здравните въпроси в заявлението, но погрешно е отбелязано „не“, застрахователят може да отмени изцяло покритието.
Как да избегнем поемането на искове след искове
Проблемът с поемането на поръчки след искове е начинът, по който може да доведе до изваждането на килима от под лице, което вярва, че е имало солидно покритие в сила. Те предприеха стъпки, за да се застраховат, а след това, точно когато най-много се нуждаят от тях, може да разберат, че искът им се отказва - или покритието им е отменено изцяло - в резултат на неща, които застрахователят е открил по време на процеса на поемане на искове.
За хората, които не отговарят на условията за субсидии за премия, краткосрочните здравни планове са по-евтини от плановете, съвместими с ACA. Но в допълнение към по-малко стабилните ползи, предоставени от краткосрочните планове, поемането след искове е очевидно сериозно недостатък.
Тъй като кандидатите не винаги са наясно как работи, те могат да приемат, че имат адекватно покритие и се отказват от записване в план, който действително ще покрие техните съществуващи условия (и последващи условия, които могат да бъдат свързани с предходно условие), само констатирайки навън, когато е твърде късно, че всъщност нямат покритието, от което се нуждаят.
Най-добрият начин за избягване на поемането на искове е да се гарантира, че ако купувате собствена здравна застраховка, това е план, който е в съответствие с ACA. Това може да бъде план, закупен в борсата във вашата държава, или индивидуален основен медицински план, закупен директно от застрахователна компания. Поради ACA, тези политики вече не използват медицинско поемане при всички пост-искове или по време на кандидатстване.
Съгласно правилата, които администрацията на Тръмп финализира през 2018 г., краткосрочните здравни планове могат да имат срок до 364 дни и могат да бъдат подновявани за обща продължителност до три години. Но около половината щати имат по-строги правила и много от застрахователните компании, които предлагат краткосрочни планове, са избрали допълнително да ограничат наличната продължителност на плана. Наличността на план варира значително в различните райони.
В райони, където можете да получите краткосрочен здравен план, който продължава почти една година и може да бъде подновен до три години, е лесно да се види как хората могат да объркат наличните краткосрочни планове с планове, съвместими с ACA - особено сега че вече няма федерално наказание за разчитане на краткосрочно здравно осигуряване.Краткосрочните планове не се считат за минимално основно покритие, така че хората, които разчитаха на тях между 2014 и 2018 г., бяха обект на индивидуално наказателно наказание.
Но като общо правило, ако приложението ви задава въпроси за вашата здравна история (различна от употребата на тютюн), планът не е в съответствие с ACA. Ако се запишете в него, имайте предвид, че ако имате иск, докато сте обхванати от плана, застрахователят е в правото си да се върне през вашата медицинска история с гребен с фини зъби, търсейки причина да откаже твърдението.