Съдържание
- Педиатрично стоматологично покритие: Уникална съществена полза за здравето
- Премиум субсидии и детско стоматологично покритие
Педиатрично стоматологично покритие: Уникална съществена полза за здравето
Съгласно Закона за достъпни грижи има десет основни ползи за здравето, които всички индивидуални и малки групи здравни планове (с дати в сила от януари 2014 г. или по-късно) трябва да покрият. Спецификата на покритието се различава в отделните държави, но трябва да бъдат включени основните категории на покритие. Но една от основните ползи за здравето - детската стоматология - се третира по различен начин.
Раздел 1302 (б) (4) (Е) от Закона за достъпни грижи пояснява, че докато се предлага поне един самостоятелен детски стоматологичен план чрез здравноосигурителната борса в дадена област, здравни планове, които недей включват детско стоматологично покритие, което може да се предложи чрез борсата.Така че за разлика от всички други съществени ползи за здравето - които трябва да бъдат интегрирани във всички индивидуални и малки групи здравни планове - законът ясно позволява детското стоматологично покритие да се предоставя чрез отделен зъбен план. (И това е в съответствие с начина, по който повечето американци получават стоматологично покритие: Чрез план, спонсориран от работодател, който е отделен от тяхното здравно покритие.)
Като се има предвид тази разпоредба, някои здравни планове интегрират детската дентална медицина с останалата част от тяхното покритие. Други обаче не го правят, тъй като потребителите имат възможността да закупят отделен самостоятелен детски стоматологичен план, за да се придружат от здравния си план.
Покритието за детска стоматологична помощ може да бъде много различно в зависимост от това дали семейството завършва със здравен план, който е интегрирал детско стоматологично покритие спрямо здравен план плюс отделен детски стоматологичен план.
Когато детското стоматологично покритие е интегрирано със здравния план, стоматологичните разходи на детето могат да бъдат приложени към една комбинирана франшиза, която се отнася за всички медицински и стоматологични разходи (ако застрахователят реши да проектира плана по този начин). Общите разходи за джобни грижи и комбинирани медицински грижи могат да достигнат $ 8 150 през 2020 г. И застрахователите, които предлагат здравни планове с вградено детско стоматологично покритие, не са длъжни да покриват нито една от детските стоматологични услуги преди -неприспадаем, включително превантивни грижи. Адвокатите настояват за промяна на това правило, но засега застрахователите имат право да отчитат всички детски стоматологични услуги към комбинираната медицинска / стоматологична франшиза. Това е така, защото превантивните детски стоматологични услуги не са сред услугите за превантивни грижи, които трябва да бъдат предварително обхванати от всички здравни планове.
Но когато педиатричен стоматологичен план се продава самостоятелно, като самостоятелна политика, разходите по джоба не могат да надхвърлят 350 долара за едно дете или 700 долара, ако планът на семейството обхваща две или повече деца (тези граници са подлежащи на годишни корекции на инфлацията, но досега са останали стабилни). Тези суми са много по-ниски от комбинираните медицински / зъболекарски приспадания и максимумите от джоба, които могат да се прилагат, когато детското стоматологично покритие е вградено в здравен план. Но застрахователите имат гъвкавостта да проектират тези планове с по-стабилни предварително приспадащи се детски стоматологични покрития, така че има широка гама от дизайни на планове. Както обикновено се случва, когато става въпрос за здравно осигуряване, няма универсален подход.
Премиум субсидии и детско стоматологично покритие
Но какво ще кажете за субсидии за премии? Идеята за субсидиите за премии е субсидиите да направят разходите за покритие достъпни и това покритие трябва да включва десетте основни ползи за здравето. Но субсидиите за премии се основават на цената на референтния здравен план във всяка област (т.е. вторият най-евтин план за сребро) и както е описано по-горе, понякога тези здравни планове не включват детско стоматологично покритие.
Първоначално нямаше начин да се реши този проблем. Субсидиите се изчисляват въз основа на бенчмарк плана, който понякога включва интегрирано педиатрично дентално покритие, а понякога не (по-често не, освен ако държава не изисква всички здравни планове в борсата за вграждане на педиатрична дентална медицина, тъй като референтният план е вторият най-евтиният сребърен план в дадена област и плановете с вградено детско стоматологично покритие ще са склонни да бъдат сред по-скъпите варианти, а не сред най-евтините).
Но в края на 2016 г. IRS публикува окончателно правило, което променя начина на изчисляване на субсидиите за премии по отношение на детското дентално покритие. Правилото влиза в сила през 2019 г. и променя начина на изчисляване на цената на базовия план от борсата (запазване имайте предвид, че това е цената, на която се основава субсидията за премия на кандидата, независимо кой план избира семейството).
Според новото правило обменът по същество включва разходите за детско стоматологично покритие, когато се определя колко би струвал базовият план за покритие на семейството. Ако всички налични сребърни планове включват вградено детско стоматологично покритие (какъвто е случаят в някои държави, които изискват този подход), плановете могат просто да бъдат поръчани от най-малкото до най-скъпото. Вторият най-евтин е планът за сравнение и неговата премия се използва за изчисляване на субсидията за премията на кандидата.
Но ако един или повече от наличните сребърни планове не включват вградено детско стоматологично покритие, цената на стоматологичното покритие сега трябва да бъде взета предвид при изчислението. За целта борсата разглежда наличните самостоятелни стоматологични планове и определя частта от техните премии, която се дължи на детските ползи (така че ако възрастните също се записват в стоматологичния план, тяхната част от премията не се отчита). Избран е зъболекарският план с вторите най-ниски премии и тази сума се добавя към цената на наличните сребърни планове, които не включват вградено детско стоматологично покритие.
Оттам борсата поръчва сребърните планове от най-ниската до най-високата премия, като разходите за самостоятелния детски стоматологичен план се добавят към премиите за всички сребърни планове, които не включват вградено педиатрично стоматологично покритие. От този списък е избран вторият план с най-ниски разходи (план за сравнение) и неговият обща сума премия се използва за изчисляване на субсидията на записалия се. Планът за сравнение може да се окаже здравен план, който включва вградено детско стоматологично покритие, или може да бъде комбинация от здравен план и самостоятелен зъболекарски план.
Семействата все още имат възможност да изберат кой план или планове най-добре отговарят на техните нужди, но новото правило гарантира, че разходите за детско стоматологично покритие се вземат предвид при изчисляване на субсидиите за премията в борсата.