Съдържание
Появата на ангиопластика и стентиране революционизира терапията на коронарна артериална болест. Вместо да приема много лекарства за ангина и вместо да направи голяма байпасна операция, човек със значителни плаки на коронарните артерии може да получи амбулаторната процедура за катетеризация, при която запушването се разширява с балон (ангиопластика) и след това артерията се запазва отворете със стент.Стентирането е станало толкова рутинно и удобно, а изображенията преди и след болната артерия са толкова поразителни, че ползите от тази процедура са интуитивно очевидни както за лекаря, така и за пациента. Съответно много, ако не и повечето кардиологични практики, са станали почти изцяло базирани на стент.
Каскада от проблеми
Но под повърхността използването на ангиопластика и стентове винаги е създавало нови проблеми, изискващи нови решения, които сами по себе си създават нови проблеми. Каскадата от проблем - решение - проблем - решение - проблем е по следния начин:
В ранните дни ангиопластиката се използва самостоятелно. Плаката е „разбита“ с балон, отваряйки блокираната артерия. Но бързо стана очевидно, че значителна част от пациентите са имали рестеноза - възстановяването на тъканта в отговор на травмата на ангиопластиката - което постепенно ще блокира артерията. Стентове (разширяеми метални мрежести тръби) са разработени, за да държат артерията отворена след ангиопластика и намаляване на рестенозата. Оригиналните голи метални стентове (BMS) помогнаха доста (намалявайки риска от рестеноза с около половината), но честотата на рестенозата остана достатъчно висока, за да създаде проблеми. Така са разработени стентове за елуиране на лекарства (DES). DES са покрити с едно от няколкото лекарства, които инхибират растежа на тъканите и в резултат проблемът с рестенозата е сведен до минимум.
С широкото използване на DES бе признат проблемът с късната тромбоза на стента. Стентовата тромбоза, внезапното и обикновено катастрофално съсирване на коронарната артерия на мястото на стента, винаги е била проблем в продължение на няколко седмици или месеци след поставянето на стента. Рискът от ранна тромбоза на стента е значително намален от употребата на две антитромбоцитни лекарства, които инхибират съсирването (така наречената „двойна антитромбоцитна терапия“ или DAPT).
Но след това късен тромбоза на стента - тромбоза, настъпваща година или повече след поставяне на стента - се превърна в очевиден проблем при широкото използване на DES. Докато инцидентът с късна тромбоза на стента остава доста ниско оценен да се случи при един от 200-300 пациенти всяка година след първата година - това почти винаги е катастрофално събитие, което води до смърт или големи сърдечни увреждания.
Някои експерти смятат, че рискът от късна тромбоза на стента е по-висок при DES, отколкото при BMS, вероятно защото лекарството, което инхибира растежа на тъканите, оставя метала на стента изложен на кръвта и по този начин потенциално предизвиква съсирване.
Въпреки това, последните проучвания и препоръки за насоки предполагат, че DAPT трябва да продължи поне шест месеца, но не по-дълго от 12 месеца след поставяне на стент, особено с по-нови антитромбоцитни средства.
Поради заплахата от късна тромбоза, сега се препоръчва DAPT да продължи шест до 12 месеца след поставяне на стент.
За съжаление самият DAPT причинява значителни затруднения при много пациенти. Пациентите, приемащи DAPT, са много по-склонни към проблеми с кървенето, някои от които могат да бъдат животозастрашаващи. Значителна травма (като автомобилна катастрофа) по време на приема на DAPT може да превърне умерената травма във фатална. А контролирането на кървенето по време на операция при пациент, приемащ DAPT, е почти невъзможно, така че почти никой хирург няма да оперира пациент, който приема тези лекарства.В същото време доказателствата показват, че ако DAPT бъде спрян по някаква причина след стент - дори няколко години след поставянето на стента - има незабавен скок в инцидента с тромбоза на стента.
Така че пациентите след получаване на стент могат да се окажат на неустойчиво място. Техният хирург може да настоява да спрат DAPT, за да могат да им извадят жлъчния мехур или да им подменят тазобедрената става, а кардиологът им може да настоява никога да не спират DAPT, по каквато и да е причина.
Задаване на правилните въпроси
Ако сте пациент с коронарна артериална болест и Вашият лекар препоръчва стент, трябва да спрете и да помолите Вашия лекар да преразгледа тяхната предпоставка. Предвид проблемите и въпросите без отговор, които съпътстват използването на който и да е стент, наистина ли е необходим стент? Предлагат ли се други лечения, които могат да се приложат, преди да се прибегне до стент?
Ако имате остър коронарен синдром - нестабилна стенокардия или инфаркт - тогава Вашият лекар е почти сигурно прав. Вие сте в значителна непосредствена опасност поради нестабилна коронарна артериална плака и ангиопластиката / стентирането е много вероятно най-добрият подход за стабилизиране на сърдечния статус.
Но ако страдате от стабилна стенокардия или ако имате значително запушване, което не предизвиква никакви симптоми, тогава ангиопластиката и стентирането със сигурност не е единственият вариант - и вероятно не е най-добрият вариант. Резултатите обикновено са толкова добри или по-добри с медицинската терапия и промените в начина на живот. И не забравяйте, че стентът не е еднократно предложение; ако получите стент, все пак ще бъдете на дългосрочна медицинска терапия - много сериозна медицинска терапия. Освен това сега много експерти поставят под въпрос ефективността на терапията със стент за стабилна стенокардия.
Така че, помолете Вашия лекар да направи резервна стъпка. Вместо да предположи, че стентът е отговорът и след това да се концентрира върху всички медицински проблеми, които възникват веднага след като стентът бъде използван, Вашият лекар вместо това трябва да попита: „Като се има предвид сърдечното състояние на този пациент, общото здравословно състояние, перспективите, надеждите, и стремежи, каква е оптималната терапия за тяхната коронарна артериална болест? " Обикновено има редица възможности за лечение - и всички те трябва да бъдат взети под внимание.
Стентът наистина може да се окаже верният отговор, но това е решение, което може да бъде взето само след задаване на правилните въпроси.