Съдържание
- Кой избира лекарствата във формулата?
- Какво е съвместно плащане?
- Какво е съзастраховане?
- Какво е формуларно ниво?
- Формуларите имат ли ограничения?
- Има ли изключения от тези правила?
- Някои съвети от д-р Майк
Целта на формуляра на вашия здравен план е да ви насочи към най-евтините лекарства, които са достатъчно ефективни за лечение на вашето здравословно състояние. Ще платите повече, ако вие и вашият лекар изберете лекарство, което не е посочено във формуляра на вашия здравен план.
Здравните планове често молят лекарите да предписват лекарства, включени в формуляра, когато е възможно. Много здравни планове правят преглед дали лекарят използва формуляра на здравния план или не. В противен случай здравният план може да общува с лекаря и да я насърчава да използва лекарства върху формуляра.
Съвет на д-р Майк: Ако не разбирате ползите от лекарствата на вашия план, може да се изненадате, когато трябва да платите пълните разходи на дребно за вашата рецепта.
Кой избира лекарствата във формулата?
В повечето здравни планове формулярът е разработен от фармацевтичен и терапевтичен комитет, съставен от фармацевти и лекари от различни медицински специалности (това е необходимо за покритие на лекарствата, отпускани с рецепта, съгласно индивидуални и малки групи здравни планове, съответстващи на ACA, от 2017 г.).
Комитетът прави преглед на нови и съществуващи лекарства и избира лекарства, които да бъдат включени във формуляра на здравния план въз основа на безопасността и доколко те работят. След това комитетът избира най-рентабилните лекарства във всеки терапевтичен клас. Терапевтичният клас е група лекарства, които лекуват конкретно здравословно състояние или действат по определен начин. Например, антибиотиците се използват за лечение на инфекции.
Според реформите, породени от Закона за достъпни грижи, индивидуалните и малките планове трябва да включват поне по едно лекарство от всяка категория и клас на US Pharmacopeia (USP), ИЛИ същия брой лекарства във всяка категория и клас на USP, като държавния референтен план, което от двете е по-голямо (федералното правителство поддържа уебсайт, който съдържа подробна информация за базовия план във всяка държава).
Обикновено формулярът се актуализира ежегодно, въпреки че подлежи на промяна през цялата година. Някои промени зависят от наличността на нови лекарства, а други се случват, ако FDA прецени, че дадено лекарство е опасно.
Какво е съвместно плащане?
Съвместното плащане е вашият дял от цената на рецепта, когато е определено като сума в плосък долар. Например, ако вашият план обхваща лекарства от първи ред с доплащане от $ 20 и лекарства от ниво 2 с доплащане от $ 40, това са сумите, които ще платите, когато попълните рецепта, а останалите разходи се заплащат от вашия здравен план (след като Платихте вашето лекарство с рецепта, което може да бъде приспаднато, ако вашият план има такъв).
Какво е съзастраховане?
Ако вашият здравен план използва съзастраховане за покритие по лекарско предписание (много често за лекарства от ниво 4 и по-горе, дори ако лекарствата от по-ниско ниво са покрити с доплащане), това означава, че ще плащате процент от цената на лекарството, вместо зададена сума за доплащане. Така че, ако лекарството от ниво 4 струва $ 1000 и вашият план има 30% съзастраховане за ниво 4, това означава, че ще бъдете отговорни за $ 300 от разходите, когато попълните рецептата.
Например при някои състояния, подобни на множествена склероза (МС), всички налични лекарства се считат за специализирани лекарства, което означава, че те обикновено са в ниво 4 или по-висока и често се прилага съзастраховането. Резултатът може да бъде много високо споделяне на разходите за застрахованите, но общите лимити извън джоба, наложени от ACA, водят до това, че здравният план в крайна сметка взима 100% от разходите, след като членът изпълни лимита си за споделяне на разходите за годината (горните граници на разходите, излезли от джоба, не се прилагат за планове, които са внучени или бабушки).
През 2019 г. максималният изход от джоба за съществени ползи за здравето в мрежата (включително лекарствата, отпускани с рецепта, които са включени в формуляра на здравния план, както и всички други обхванати грижи в мрежата, които пациентът получава през годината) е 7 900 $ за един човек. През 2020 г. горната граница на общите разходи извън джоба е $ 8 150. Но много здравни планове имат капачки извън джоба, които са доста под тези горни граници.
Какво е формуларно ниво?
Наркотиците на формуляр обикновено са групирани в нива и вашето доплащане или съзастраховане се определя от нивото, което се отнася за вашето лекарство. Типичен лекарствен формуляр включва четири или пет нива. Най-ниското ниво ще има най-ниско споделяне на разходите, докато лекарствата от най-високо ниво ще имат най-високо споделяне на разходите.
Ниво 1: Най-ниското доплащане и обикновено включва генерични лекарства.
Етап 2: По-високо доплащане от ниво 1 и може да включва непредпочитани генерични лекарства и / или предпочитани лекарства с търговска марка.
Подреждане 3: Притежава още по-високо доплащане и може да включва предпочитани или непредпочитани лекарства с марка.
Подреждане 4 и 5: В зависимост от плана, вашите най-скъпи лекарства обикновено са в ниво 4 или 5. Вашият здравен план може да постави лекарство в горния слой, тъй като е ново и все още не е доказано, че е по-добра алтернатива от съществуващите лекарства (въпреки че има трябва да бъдат одобрени от FDA). Или лекарството може да е в горния слой, тъй като има подобно лекарство в долния слой на формуляра, което може да ви осигури същата полза на по-ниска цена. Специалните лекарства са включени в най-високата степен. Наркотиците в най-горния слой обикновено са покрити със съзастраховане, а не с доплащане, така че разходите ви в джоба на това ниво могат да бъдат доста високи, докато не постигнете максимума на вашия план за годината.
За някои от тези лекарства вашият здравен план може да е договорил фармацевтична компания за получаване на по-ниска цена. В замяна на това вашият здравен план определя лекарството като "предпочитано лекарство" и следователно го предлага на по-ниско ниво, което води до по-ниско споделяне на разходите за вас.
Вашият здравен план може също да ви предостави списък с лекарства, които не са обхванати и за които трябва да платите пълната цена на дребно. Този списък може да включва експериментални лекарства, лекарства без рецепта и така наречените лекарства за начин на живот, като тези, използвани за лечение на еректилна дисфункция или загуба на тегло. Но други здравни планове обхващат някои от тези лекарства; няма универсален вариант за всички, когато става въпрос за лекарствени формуляри.
Формуларите имат ли ограничения?
Повечето формуляри за здравни планове имат процедури за ограничаване или ограничаване на някои лекарства. Това се прави, за да насърчи Вашия лекар да използва правилно някои лекарства, както и да спести пари, като предотврати прекомерната употреба на лекарства. Някои често срещани ограничения включват:
Предварително разрешение: процес, чрез който Вашият лекар трябва да получи одобрение от Вашия здравен план, за да получите покритие за лекарство във формуляра. Най-често това са лекарства, които може да имат проблем с безопасността, да имат голям потенциал за неподходяща употреба или да имат алтернативи на по-ниски цени във формуляра.
Качествено дозиране: процес, при който вашият здравен план проверява лекарствата, отпускани с рецепта, преди те да бъдат напълнени, за да се гарантира, че количеството и дозировката са в съответствие с препоръките на FDA
Стъпка терапия: процес, при който вашият здравен план изисква първо да опитате дадено лекарство за лечение на вашето здравословно състояние, преди да използвате друго лекарство за това състояние. Обикновено първото лекарство е по-евтино.
Има ли изключения от тези правила?
Вашият здравен план може да бъде отворен за извършване на изключение за няколко ситуации:
- Искате планът да покрие лекарство, което не е във формуляра.
- Искате планът да се откаже от ограниченията за покритие или ограниченията за вашето лекарство.
- Искате планът да осигури на лекарството по-достъпно доплащане.
Като цяло вашият здравен план ще вземе предвид тези изключения, ако липсата на покритие на вашето лекарство би ви накарало да използвате по-малко ефективно лекарство или да имате вредна медицинска проява.
Ако молбата ви за изключение бъде отхвърлена, имате право да обжалвате това решение.Всички здравни планове имат процес на обжалване, който може да включва безпристрастни хора, които не са наети по плана (ACA изисква застрахователите да имат и двете вътрешни и външни процеси за обжалване). Освен това, ако обжалването ви бъде отказано, все пак можете да изберете лекарят да предпише лекарството, но вие ще носите отговорност за пълното зареждане на лекарството.
Някои съвети от д-р Майк
Ето няколко съвета от д-р Майк
Знайте формула на вашия здравен план
Всички здравни планове имат различни формуляри и е важно за вас да разберете формуляра на вашия план. Когато се записахте, трябваше да получите брошура, която описва формуляра и изброява всички одобрени лекарства, заедно с обяснение на съвместните плащания и / или съзастраховането. Можете също така да получите достъп до формуляра на вашия план онлайн. Ако не сте получили формуляр, обадете се на номера за обслужване на клиенти на вашата лекарствена карта, за да поискате такъв.
Говорете с Вашия лекар
Ако имате нужда от рецепта, говорете с вашия доставчик на здравни грижи за предписване на генерично лекарство или предпочитано лекарство с търговска марка, ако това е подходящо за вашето здравословно състояние. Ако е необходимо по-скъпо лечение, уверете се, че Вашият лекар е запознат с формуляра на Вашия здравен план, така че да се предписва покрито лекарство, ако е възможно.
Изберете мъдро своя здравен план
Ако имате избор от здравни планове и се нуждаете от лекарства за хронично заболяване, трябва да разгледате различните формули и да изберете план, който покрива вашите лекарства. Но ако приемате няколко лекарства, може да откриете, че нито един от наличните здравни планове няма формуляри, които включват всички ваши лекарства. В този случай ще искате да проверите кои здравни планове обхващат най-скъпите ви лекарства, с разбирането, че компромисът може да се наложи да плати пълна цена за по-евтините лекарства. Отново, това е ситуация, когато можете да говорите с Вашия лекар, за да видите дали има друго лекарство, което е във формуляра и което може да замести лекарството, което приемате в момента.