Съдържание
Препращането е специален вид предварително одобрение, което отделните членове на здравния план - предимно тези със здравна организация (HMO) или планове за обслужване (POS) - трябва да получат от избрания от тях лекар за първична медицинска помощ (PCP), преди да посетят специалист друг лекар в същата мрежа.Някои планове изискват насочването да бъде в писмена форма директно от лекаря, докато други ще приемат телефонно обаждане от вашия лекар за първична медицинска помощ.
За да сте сигурни, че всичко е наред по отношение на посещението при специалист, трябва да сте проактивни и да се уверите, че вашият застраховател е получил препоръка преди уговаряте среща с вашия специалист. Тогава ще знаете, че посещението ви при специалист ще бъде обхванато от вашия план за здравеопазване.
Обикновено се препоръчват препоръки: HMO и POS планове
Организациите за поддържане на здравето изискват дадено лице да избере лекар за първична помощ. Тогава първичният лекар е отговорен за управлението на цялото здравеопазване на този човек в бъдеще. Лекарят по първична грижа става отговорен за даване на препоръки, що се отнася до курсове на лечение, посещения при специалисти, лекарства и др. Лекарят по първична медицинска помощ също предоставя препоръки за всички други необходими услуги или посещения на специалисти в мрежата. Тези препоръки ви позволяват да отидете при друг лекар или специалист в мрежата на здравния план.
Ако нямате препоръка от вашия лекар за първична медицинска помощ, вашият HMO вероятно изобщо не покрива услугата. Но някои съвременни HMO смекчиха тези правила и сега позволяват на членовете да посещават специалисти в мрежата на плана, без да имат препоръка от своя лекар за първична медицинска помощ. Така че ще искате да проверите конкретните изисквания на вашия план. Независимо дали се изисква препращане, HMO обикновено изискват от членовете да получат всичките си грижи от доставчици, които са в мрежата на плана, като грижите извън мрежата се покриват само в извънредни ситуации.
HMO стават много по-често срещани на отделния пазар на здравно осигуряване през последните няколко години, тъй като застрахователите работят за контрол на разходите. Борсите за здравно осигуряване в някои държави вече нямат налични опции за РРО.
Планът за обслужване на точки също изисква препращане от PCP, за да се види специалист. Но за разлика от HMO, POS (Point of Service option) обикновено покрива част от разходите за грижи извън мрежата, стига да имате препоръка от вашия PCP (с HMO, препоръката все още трябва да бъде за специалист, който участва в мрежата на плана).
Не се изискват препоръки: PPO и EPO
Препратките не са необходими за предпочитана организация на доставчик (PPO) или организация с изключителен доставчик (EPO). PPO е здравен план, който има договори с широка мрежа от "предпочитани" доставчици. Можете също така да изберете грижата или услугата си извън мрежата. EPO също има мрежа от доставчици, но обикновено няма да обхване грижи извън мрежата, освен ако не е спешно.
За разлика от организация за поддържане на здравето, в PPO или EPO не е необходимо да избирате лекар за първична медицинска помощ и не са ви необходими препоръки, за да видите други доставчици в мрежата. Поради тази гъвкавост плановете за РРО обикновено са по-скъпи от плановете за HMO с иначе сравними ползи. Всъщност, въпреки че PPO все още са най-често срещаният тип план, спонсориран от работодателя, те не са толкова разпространени на индивидуалния пазар, както някога, тъй като застрахователите ги намират за по-скъпи за предлагане.
Плащане
Застрахователното плащане за услуги в рамките на определена мрежа варира в зависимост от вида на плана.
В мрежата
Независимо дали имате HMO, EPO, POS или PPO, за услуги в мрежата ще отговаряте за доплащанията и самоучастието, както и за съзастраховането, ако вашият план го използва. Плановете за HMO, POS и EPO обикновено имат по-ниски приспадания и допълнителни плащания в сравнение с плановете за PPO, въпреки че това обикновено не е така за планове, закупени на индивидуален пазар (т.е. споделяне от други видове покрития, спонсорирани от работодателя, но ако купувате собствен план за здраве, може да намерите само HMOs и EPOs, налични във вашия район, и те може да имат споделяне на разходите, което е доста високо).
Извън мрежата
HMO и EPO: Обикновено не сте обект на услуги извън мрежата, освен ако не е спешно.
PPO и POS: Обикновено има покритие за грижи извън мрежата, но доставчикът е свободен да ви балансира за частта, която вашият застраховател не покрива, тъй като доставчикът не е подписал договор с вашия застраховател (и с POS, ще ви е необходимо препращане от вашия PCP, за да имате някакво застрахователно покритие за лечение извън мрежата). Ако решите да излезете извън мрежата за вашата грижа, обикновено ще трябва първоначално да платите на доставчика и след това да получите възстановяване от PPO. Повечето планове за РРО имат по-високи годишни самоучастия и максимуми извън джоба за грижи извън мрежата, а някои планове за РРО нямат ограничение за разходите извън джоба, които ще имате, ако излезете извън мрежата.