Съдържание
- Предимства на директния модел на първична грижа
- Недостатъци на директния модел на първична грижа
- Колко струва директната първична помощ?
- Плановете са неадекватни като самостоятелно покритие
- Директна първична грижа срещу портиерска медицина
- Регулиране на директните планове за първична медицинска помощ
- Членовете не могат да допринасят за HSA
- Дума от Verywell
Моделът на директната първична грижа представлява малка част от първичната помощ, предоставяна в САЩ - има около 1000 директни практики за първична грижа, предоставящи грижи за около 500 000 пациенти, но тя непрекъснато се разраства, тъй като на практика всички тези практики са отворени в последния десетилетие.
Предимства на директния модел на първична грижа
Моделът на директната първична помощ позволява на лекарите да прекарват повече време с всеки пациент: приблизително 30-60 минути на посещение, за разлика от 12-15 минути на посещение в традиционна клиника, която разчита на възстановяване на здравно осигуряване.
Тъй като те не се занимават с документи за здравно осигуряване или бюрокрация, директните заведения за първична помощ харчат по-малко време и пари за административни задачи. И пациентите трябва да плащат една месечна такса и да покриват всичките си първични грижи, без да се налага да се притесняват за самоучастие или отделни доплащания за всяка процедура.
Елиминирането на наличните разходи по време на услугата означава, че пациентите са по-малко склонни да избягват да търсят грижи поради разходи. В съчетание с увеличеното време, което лекарите получават за прекарване с всеки пациент, директният модел на първична помощ може да бъде по-благоприятен за цялостно удовлетворяване на нуждите на пациентите от първична помощ веднага щом възникнат. Това потенциално може да им попречи да ескалират в ситуации, които изискват спешна или стационарна помощ.
Тъй като лекарите не трябва да се притесняват дали застрахователят на пациента ще покрива телездравните услуги, повечето директни членства в първичната медицинска помощ позволяват на пациентите достъп до грижи чрез телефонни обаждания, имейл или видео чатове, като всичко това може да бъде по-ефективно и удобно от консултации с хора, в зависимост от ситуацията.
Недостатъци на директния модел на първична грижа
Лекарите, които използват модела на директно членство в първична помощ, обикновено имат между 600 и 800 пациенти, за разлика от над 2000 пациенти за лекари в традиционна първична практика, която се заплаща от здравни застрахователи на база такса за услуга.
Това несъмнено е полза за пациентите, които получават грижи по модела на директната първична грижа, но има опасения, че моделът на директна първична помощ може да засили недостига на лекари в първичната помощ в традиционната клиника, базирана на застраховане. (Трябва да се направи и аргумент, че нарастването на модела на директната първична помощ може да насърчи повече лекари да влязат в семейната практика, тъй като не би трябвало да се справят с административното главоболие, което често тормози лекарите в традиционните практики).
Съществуват опасения, че моделът на директна първична помощ по своята същност създава двустепенна система, тъй като хората, които не могат да си позволят пряко членство в първичната медицинска помощ (в допълнение към своите премии за здравно осигуряване), може да се наложи да чакат по-дълго за среща и да получат много по-малко време с техния лекар по време на тяхното назначение. U
Тъй като директният хонорар на члена на първичната помощ е еднакъв, независимо от това колко грижи те използват през даден месец, има опасения, че практиките на първичната грижа могат да бъдат стимулирани да ограничат грижите. И обратно, пациентите, които участват в директни програми за членство в първична помощ, могат да бъдат стимулирани да преувеличат грижите, тъй като те са предплатили за тях със своя членски внос.
Също така е важно членовете на директната първична помощ да разберат внимателно какво се покрива от техните членски внос и да поддържат основно медицинско покритие за сценарии, които са извън обхвата на директната програма за първична помощ (но това би било финансово разрушително без покритие). Но докладите сочат, че има някои преки практики в първичната медицинска помощ, при които около половината от членовете са неосигурени, разчитайки изцяло на прякото си членство в първичната медицинска помощ за здравното си покритие.
И докато общото предположение е, че моделът на директна първична помощ е от полза за доставчиците на медицински услуги, с тези модели може да има финансови борби, точно както може да има с традиционните модели. Базираната в Сиатъл Qliance, считана за първата пряка практика за първична медицинска помощ, затвори през 2017 г. при „огромни финансови затруднения“.
Колко струва директната първична помощ?
Прякото членство в първична медицинска помощ обикновено струва в диапазона от $ 50 до $ 150 на месец. Тези такси могат да бъдат покрити от самите членове, но работодателите могат да предложат и директно членство в първична помощ на своите служители, често заедно със самоосигуряващ се медицински здравен план. Някои от спонсорираните от работодателя преки членства в първични грижи включват местни заведения за първична грижа, позволяващи на служителите да търсят грижи, без да се налага да пътуват никъде, и с минимални смущения в работния си ден.
За услуги, които са изцяло обхванати от директната първична грижа, пациентите няма да плащат нищо друго, когато посетят лекаря. Но е важно да разберете подробностите от гледна точка на това, което е обхванато от членството и кое не.
Някои преки членства в първична помощ обхващат доста ограничен обхват от услуги, докато други са по-обширни. Услуги като лабораторна работа и изображения могат да имат допълнителни такси. И докато някои преки членства в първична помощ покриват разходите за основни лекарства, повечето лекарства ще изискват допълнителна такса. Но прякото членство в първичната медицинска помощ може да бъде структурирано така, че да няма надценка върху тези такси, като пациентът плаща разходи на едро вместо разходи на дребно.
Плановете са неадекватни като самостоятелно покритие
Без значение колко обхватни са обхванатите услуги за първична помощ, медицинските услуги, които надхвърлят първичната помощ, няма да бъдат обхванати от пряко членство в първичната помощ. Специализираните грижи, хирургията, стационарните грижи, спешната помощ (включително спешен транспорт) и др. Са далеч извън обхвата на директен план за първична помощ. Тъй като това са неща, които много бързо могат да станат непосилни за обикновения човек, програмите за директна първична помощ обикновено препоръчват на членовете им да имат и голямо медицинско осигуряване.
Пряките планове за първична медицинска помощ могат да служат като полезна добавка към здравен план, който има високо подлежащо на приспадане и ограничено предварително приспадане покритие за първична помощ. Например, ако вашият здравноосигурителен план има приспадане от 5000 щатски долара и отчита всичките ви непрофилактични грижи към самоучастието, директното членство в първичната медицинска помощ може да ви направи много по-вероятно да потърсите рутинна медицинска помощ, ако и когато имате нужда от нея.
Комбинираната цена на премиите за здравно осигуряване плюс директното членство в първичната медицинска помощ може да се окаже по-ниска от премията за по-стабилен здравноосигурителен план, който осигурява широко покритие с предварително приспадане за рутинни / първични грижи. [Както е описано по-долу, обаче, прякото членство в първичната медицинска помощ ще ви направи недопустими да участвате в здравно спестовна сметка (HSA), дори ако имате основен здравен план, отговарящ на изискванията на HSA, като основно медицинско покритие.]
Също така е обичайно хората да комбинират пряко членство в първична медицинска помощ със здравно покритие, което не е в съответствие със Закона за достъпни грижи, включително планове за фиксирано обезщетение, планове на министерство за споделяне на здравни грижи и краткосрочни здравни планове, които имат доста високи франшизи. Въпреки че комбинацията може да покрие повечето ежедневни нужди, със сигурност може да има пропуски в покритието, които възникват, когато хората разчитат на планове, които не са в съответствие с ACA. Това може да бъде особено вярно за съществуващи условия, катастрофални медицински проблеми и някои видове грижи, които са обхванати от плановете, съвместими с ACA, но изключени от несъответстващи планове.
Ако планирате да комбинирате директен план за първична медицинска помощ с план за здравно покритие, който не е съвместим със Закона за достъпни грижи, не забравяйте да прочетете много внимателно финия шрифт и напълно да разберете какво не е обхванато от комбинираните ви планове.
Директна първична грижа срещу портиерска медицина
Прякото членство в първична помощ се различава от портиерската медицина по няколко начина, въпреки че двата модела се основават на идеята пациентите (или в някои случаи техните работодатели) да плащат членски внос, за да имат достъп до основни медицински грижи. Но докато практиките на консиерж са склонни да обслужват клиентела с по-високи доходи и често приемат здравно осигуряване в допълнение към консиерж хонорарите си, практиките на директна първична помощ обикновено разчитат изцяло на членски внос, платен от пациентите.
Регулиране на директните планове за първична медицинска помощ
Законът за достъпни грижи изрично позволява на здравноосигурителните планове, съвместими с ACA, да предоставят първична помощ чрез директен план за първична грижа, заедно с останалата част от общия обхват, съвместим с ACA на здравния план. Но повечето директни планове за първична помощ са самостоятелни членство, отделно от основната медицинска здравна застраховка.
Препоръчително е членовете да поддържат основно медицинско покритие в допълнение към прякото членство в първичната помощ, но не е задължително. Преди 2019 г. ACA изискваше почти всички американци да поддържат здравно осигуряване (самостоятелните директни членове на първичната помощ не отговаряха на това изискване) или да плащат наказание, освен ако не отговарят на изискванията за освобождаване. Но наказанието за липса на здравна застраховка беше премахнато след края на 2018 г., така че вече няма наказание за хора, които разчитат единствено на пряко членство в първичната медицинска помощ (освен ако не са в Масачузетс, Ню Джърси, Калифорния, Род Айлънд, или окръг Колумбия, всички от които налагат санкции на неосигурени жители от 2020 г.).
Федералното правителство не счита самостоятелните планове за директни първични грижи за здравно осигуряване, така че те не се регулират от федералните закони за здравно осигуряване. Някои държави имат разпоредби, които се прилагат за директни планове за първична грижа, но от 2018 г. в 24 държави има закони, които изрично освобождават плановете за директно първично здравеопазване от държавните закони за осигуряване и регулаторен надзор (това нарасна до 28 държави до 2019 г.) . Редица от тези държави имат изрична защита на потребителите, вградена в техните закони. Но в някои от тях, например, няма правила, които да предотвратят директните планове за първична помощ да отпаднат пациенти, ако започнат да използват все по-голям обем услуги.
Някои държави, които освобождават плановете за директно първично здравеопазване от застрахователен надзор, наложиха различни други ограничения. Например, Колорадо прие законодателство през 2017 г., за да освободи плановете за директни първични грижи от държавните закони за застраховане, но държавата забранява директните практики за първична медицинска помощ да записват членове, които имат покритие Medicaid в Колорадо (пряката първична грижа е особено популярна в Колорадо; държавата е дом до 2% от населението на САЩ, но около 10% от преките клиники в страната.)
Има обаче и други държави, които са взели активна роля в надзора на плановете за директно първично здравеопазване, със значителна защита на потребителите. Ако обмисляте директен план за първична грижа, струва ви да се свържете с осигурителния отдел на вашата държава и да попитате дали и до каква степен директните планове за първична помощ са регулирани в държавата.
Членовете не могат да допринасят за HSA
Хората, които са записани в здравни планове с висока приспадаемост (HDHP), имат право да внасят пари преди облагане с данъци в здравно спестовна сметка. HDHP е специфичен за IRS термин - това не означава никакъв план с висока приспадане.
И IRS има много специфични правила относно това какво друго покритие може да има едно лице (в допълнение към HDHP) и въпреки това да остане допустимо да участва в HSA. Ограничено е до допълнително покритие за злополуки, стоматологични, зрителни, инвалидни и дългосрочни грижи, както и покритие под обезщетение на работниците, план за конкретно / критично заболяване или фиксиран план за обезщетение.
Но няма изключение за директните планове за първична помощ. Това означава, че хората, записани в тези планове, нямат право да участват в HSA, дори ако имат HDHP покритие и в противен случай ще отговарят на условията за HSA.
В Конгреса са внесени законопроекти за промяна на правилата по отношение на HSA и директната първична помощ, но нито един не е приет. Някои са се фокусирали върху това да позволят на хората с HDHP да допринасят за HSA, дори ако имат пряко членство в първичната медицинска помощ. Други са включили разпоредби, които биха позволили на хората да използват фондовете на HSA, за да плащат директни членски такси за първична помощ.
През 2019 г. президентът Тръмп издаде изпълнителна заповед, която насочва Министерството на финансите да предлага нови разпоредби, които позволяват директните такси за членство в първичната медицинска помощ да се отчитат като медицински разходи, които могат да бъдат приспаднати, което ще позволи на хората да използват средствата на HSA за покриване на членството такси.
Ако и когато тези разпоредби бъдат финализирани, те биха могли да бъдат полезни за хора, които вече са натрупали фондове на HSA и желаят да ги използват, за да плащат директни членски такси за първична медицинска помощ - дори без промяна на правилата, за да позволят на хората да допринасят за HSA, когато имат директен първичен членство в грижи в допълнение към техния HDHP. Тъй като в HSA няма разпоредби за „използвай или загуби“, хората могат да продължат да използват HSA фондове дълго след като вече не са обхванати от HDHP и отговарят на условията да правят вноски в HSA.
Дума от Verywell
Здравното осигуряване и здравните грижи са скъпи. Премиите и разходите от джоба продължават да се покачват и семействата все повече се налага да жонглират с разходите си, за да покрият разходите за медицинско обслужване. Прякото членство в първична помощ може да предложи възможност за достъп до първична помощ срещу достъпна месечна такса и с удобни функции като телефон, имейл и видео консултации. Но е важно да разберете дребния шрифт на всички планове, които обмисляте, и да знаете как вашата държава регулира тези планове. Без значение колко впечатляващи са включените услуги за директен първичен здравен план, от съществено значение е да поддържате и основно медицинско покритие. Цената на не-първичната помощ, ако и когато имате нужда от нея, бързо ще намали цената на първичната помощ и ще бъде напълно непосилна за повечето хора, които нямат голямо медицинско покритие.