Съдържание
Неуспехът при лечението на ХИВ възниква, когато се установи, че вашите антиретровирусни лекарства не са в състояние да постигнат целите на терапията, а именно потискане на вирусна активност на ХИВ или възстановяване на имунната функция за предотвратяване на опортюнистични инфекции. Неуспехът на лечението може да бъде класифициран като вирусологичен (отнасящи се до вируса),имунологичен (отнасящи се до имунната система), или и двете.Когато възникне неуспех на лечението, първата стъпка е да се идентифицират факторът или факторите, които може да са допринесли за неуспеха, което може да включва:
- Субоптимално придържане към лекарството
- Придобита лекарствена резистентност
- Предишен неуспех (и) на лечението
- Лошо спазване на хранителните ограничения
- Нисък брой CD4 преди лечението
- Ко-инфекции (като хепатит С или туберкулоза)
- Лекарствени взаимодействия
- Проблеми с усвояването или метаболизма на лекарството
- Нежелани лекарствени реакции, които могат да повлияят на придържането
- Нелекувана депресия или употреба на вещества, които също могат да повлияят на придържането
Вирусологичен отказ
Вирологичната недостатъчност се определя като невъзможност за постигане или поддържане на вирусен товар на ХИВ по-малко от 200 копия / ml. Това не означава, че човек трябва незабавно да смени терапията, ако вирусният товар падне под 200. Той просто служи като мярка, чрез която лекарят може да направи информирана клинична преценка, след като се осигури спазването на пациента и практиките на дозиране.
По подобен начин дефиницията не трябва да предполага, че е приемливо да се поддържа по-малко от оптималната вирусна супресия. Дори „почти неоткриваеми“ вирусни натоварвания (т.е. 50 -199 копия / мл) трябва да предизвикат безпокойство, като последните проучвания показват, че постоянната вирусна активност на ниско ниво за шестмесечен период може да увеличи риска от вирусологичен неуспех в рамките на една година с около 400 процента.
(За разлика от това, случайните вирусни „блипове“ обикновено не предсказват вирусологичен провал.)
Неадекватното придържане към лекарството и придобитата лекарствена резистентност днес се считат за двете основни причини за вирусологичен неуспех, особено при терапия от първа линия. Според изследванията средно всеки четвърти пациент ще има неуспех в резултат на лошо придържане, докато между 4% и 6% от пациентите ще се провалят поради придобита лекарствена резистентност.
Ако лошото придържане е в основата на неуспеха, важно е както лекарят, така и пациентът да идентифицират всяка основна причина. В много случаи опростяването на терапията (напр. Намаляване на тежестта на хапчетата, честотата на дозиране) може да помогне за свеждане до минимум на функционалните бариери пред спазването. Също така трябва да се обърне внимание на емоционални проблеми или проблеми със злоупотребата с наркотици, като се направят справки в центрове за лечение или помощни консултанти, ако е необходимо.
Дори ако вирусологичната недостатъчност се потвърди чрез тестване на генетична резистентност, важно е да се коригират всички проблеми с придържането, преди да се продължи напред с нова терапия. Освен ако придържането не се разглежда като продължаващ аспект на управлението на ХИВ, вероятността от повторен пропуск ще бъде голяма.
Ръководство за дискусии на ХИВ лекар
Вземете нашето ръководство за печат за следващата среща на Вашия лекар, за да Ви помогнем да зададете правилните въпроси.
Промяна на терапията
Вирусологичен отказ означава, че субпопулацията на вируса във вашия „вирусен пул“ е устойчива на един или няколко лекарствени агента. Ако му бъде позволено да расте, резистентният вирус ще изгражда резистентност при резистентност, докато настъпи неуспех на много лекарства.
Ако се подозира лекарствена резистентност и вирусният товар на пациента е над 500 копия / ml, се препоръчва тестване за генетична резистентност. Тестването се извършва или докато пациентът все още приема неуспешния режим, или в рамките на четири седмици след прекратяване на терапията. Това, заедно с преглед на историята на лечението на пациента, ще помогне да се насочи изборът на терапия напред.
След като се потвърди лекарствената резистентност, важно е да се промени терапията възможно най-скоро, за да се предотврати развитието на допълнителни устойчиви на лекарства мутации.
В идеалния случай новият режим ще съдържа поне две, но за предпочитане три нови активни лекарства. Добавянето на едно активно лекарство е не препоръчва се, тъй като може само да увеличи развитието на лекарствена резистентност.
Изборът на лекарства трябва да се основава на преглед от специалист, за да се оцени потенциалната резистентност към кръстосани лекарства или да се определи дали някои лекарства могат да продължат да се използват въпреки частичната резистентност.
Изследванията показват, че пациентите са склонни да реагират по-добре на последващи терапии. Това може да се дължи на факта, че пациентите обикновено имат по-висок брой CD4 / по-нисък вирусен товар при започване на нова терапия или че лекарствата от по-ново поколение са просто по-добри при лечението на пациенти с дълбока резистентност. Проучванията също така показват, че пациентите, които не са успели в терапията поради лошо придържане, са склонни да подобряват процента на придържане към терапия от втора линия.
Важно е обаче да се отбележи, че пълното потискане на вируса може да не е възможно при всички пациенти, особено при тези, които са били на множество терапии през годините. В такива случаи терапията винаги трябва да продължи с цел да се осигури минимална лекарствена токсичност и запазване на CD4 броя на пациента.
При хора с опит в лечението с брой на CD4 под 100 клетки / ml и малко възможности за лечение, добавянето на друго средство може да помогне за намаляване на риска от незабавно прогресиране на заболяването.
Имунологичен отказ
Определението за имунологичен отказ е значително по-тъпо, като някои го описват по един от двата начина:
- Невъзможността да се увеличи броят на CD4 на пациента над определен праг (например над 350 или 500 клетки / ml) въпреки вирусното потискане
- Невъзможността да се увеличи CD4 на пациента с определено количество над нивата преди лечението, въпреки вирусната супресия
Въпреки че данните остават силно променливи, някои проучвания предполагат, че делът на пациентите с необичайно нисък брой CD4 въпреки вирусната супресия може да достигне до 30%.
Трудността при справяне с имунологичен неуспех е, че той най-често се свързва или с нисък брой CD4 преди лечението, или с нисък брой CD4 "най-нисък" (т.е. най-ниският, регистриран брой CD4 в историята). Просто казано, колкото повече имунната система на пациента е била нарушена преди терапията, толкова по-трудно е да се възстанови тази имунна функция.
Ето защо настоящите насоки за ХИВ препоръчват ранно започване на терапия, когато имунната функция е все още непокътната.
От друга страна, имунологичен неуспех може да възникне дори при по-висок брой CD4 преди лечението. Това може да е резултат от минали или активни коинфекции, по-напреднала възраст или дори от въздействието на персистиращото възпаление, причинено от самия ХИВ. Понякога няма ясна причина това да се случи.
Още по-проблематичен е фактът, че няма реален консенсус за това как да се лекува имунологичен неуспех. Някои лекуващи лица предлагат смяна на терапията или добавяне на допълнителен антиретровирусен агент, въпреки че няма доказателства това да има някакво реално въздействие.
Ако обаче се установи имунологичен неуспех, пациентите трябва да бъдат напълно оценени дали има:
- Всички съпътстващи лекарства, които биха могли да намалят производството на бели кръвни клетки (особено CD4 + Т клетки), замествайки или преустановявайки лекарствата, когато е възможно
- Всички нелекувани коинфекции или сериозни медицински състояния, които могат да допринесат за ниския имунологичен отговор
Разследват се няколко имунни терапии, въпреки че понастоящем нито една не се препоръчва извън контекста на клинично изпитване.