Съдържание
Когато Вашият лекар препоръча тест, лекарство или процедура и здравната Ви застраховка няма да плати за това, това може да е плашещо. Ако има алтернативен тест, лекарство или процедура, които ще работят и вашият здравен план ще обхване, тогава тази ситуация е просто дразнеща неприятност. Но ако тестът, лекарството или процедурата са само нещо, което ще работи, ситуацията може да бъде животозастрашаваща.Когато това искане или отказ за предварително разрешение се случи с вас, често се ядосвате и искате да се преборите с отказа. Преди обаче да изразходвате енергията си за тази битка, първо се уверете, че знаете точно какво се е случило и защо здравният ви план няма да плати.
Докато разследвате причината за отказа на исковата молба или отказа на вашето искане за предварително разрешение, ще получите ценна представа за стандартите на лечение за вашия конкретен медицински проблем, както и как „мисли“ вашата здравноосигурителна компания. Ще станете по-компетентен воин, ако се наложи борба със здравната ви компания.
Причини вашата здравна застраховка да не плаща за грижите, които вашият лекар казва, че имате нужда
1. Това, от което се нуждаете, не е покрита полза от вашия здравен план.
Когато здравният ви план отхвърля вашето искане или отказва заявката ви за предварително разрешение поради тази причина, той основно казва, че вашата политика не обхваща този тест, лечение или лекарство, независимо от обстоятелствата.
Вашият застраховател Трябва да знаете точно какви ползи предоставя вашата политика и какво не е обхванато, но понякога вашият застраховател греши. Проверете внимателно политиката си. Ако вашата здравна застраховка е свършена с вашата работа, консултирайте се с вашия офис за обезщетения на служителите, за да проверите дали действително имате покритие за услугата, за която здравното ви осигуряване казва, че не е покрита.
В Съединените щати, малките групи и индивидуалните здравни планове вече трябва да покриват основните ползи за здравето, но плановете на големи групи, базирани на работодатели, и плановете за облекчение не трябва да осигуряват същото покритие. [В повечето държави „малка група“ означава работодател с до 50 служители. Но в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт групи с до 100 служители се считат за малки групи, което означава, че техните здравни планове обхващат съществените ползи за здравето, освен ако не се преброят.]
Ако смятате, че ви се отказват предимствата на покритието, според което вашата политика казва, че действително разполагате, следвайте процедурата по обжалване, очертана в книжката на вашия здравен план. Освен това се обърнете за помощ към вашия офис за обезщетения на служители, ако покритието ви се основава на работа, или комисионер по застраховката на вашата държава, ако вашата застраховка не се основава на работа.
2. Получавате грижи от доставчик извън мрежата, когато покритието на вашия здравен план е ограничено до доставчици в мрежата.
Ако имате HMO или EPO, с много малки изключения, вашето покритие е ограничено до доставчици в мрежата, с които вашият здравен план има договор. Вашата здравна застраховка няма да плаща, ако използвате доставчик извън мрежата.
Ако искате предварително разрешение и заявката ви за предварително разрешение е отказана поради избрания от вас доставчик, можете просто да подадете повторно заявката, като използвате доставчик в мрежата, а не доставчик извън мрежата.
Ако обаче вече сте се погрижили и здравният ви план няма да плати претенцията ви, защото сте излезли извън мрежата, ще имате по-трудна битка на ръце. Може да имате успех, ако успеете да докажете, че нито един доставчик в мрежата не е успял да предостави тази конкретна услуга, така че е трябвало да излезете извън мрежата. Може също да имате успех, ако успеете да докажете, че това е било извънредна ситуация и сте отишли при най-близкия доставчик, способен да осигури нужните ви грижи.
3. Вашият здравен план не смята, че тестът, лечението или лекарството са медицински необходими.
Ако вашето искане или искане за предварително разрешение получи отказ за медицинска необходимост, изглежда, че здравната ви застраховка няма да плати, защото смята, че наистина не се нуждаете от грижите, препоръчани от вашия лекар. Това може да е това, което всъщност казва вашият здравен план, но може и да не е така.
Има някои причини за отказ от медицинска необходимост, които не го правят наистина ли означава, че вашият здравен план смята, че грижите са ненужни. За да разберете какво точно означава вашето отказване от медицинска необходимост, ще трябва да направите копаене. Добрата новина е, че това копаене може да ви покаже пътя към одобряването на вашата заявка за предварително разрешение или плащането на иска ви, ако просто промените малко подхода си.
Ако сте получили иск или предварително разрешение въз основа на медицинска необходимост, това е сценарий, при който можете и трябва да се обърнете за помощ към вашия лекар. Вашият лекар препоръчва услугата по някаква причина и те ще могат да съобщят тази причина на вашия застраховател. В някои случаи застрахователят може да одобри процедурата или да работи с Вашия лекар, за да одобри друг подход, който както застрахователят, така и лекарят считат за медицинско необходим.
За здравни планове, които не са се използвали за деца, Законът за достъпни грижи гарантира на потребителите правото на вътрешен и външен процес за обжалване. Вие и Вашият лекар можете да работите заедно, за да се ориентирате в процеса на обжалване и може да откриете, че процедурата Ви е одобрена или е постигнато алтернативно споразумение, което Ви позволява да имате все още покритие за грижи, което ще е подходящо за Вашата ситуация.
4. Вашият здравен план не ви признава като член на бенефициента и други обърквания.
Този тип сценарии са по-често срещани, отколкото повечето хора биха си представили. В днешната сложна система за здравни грижи информацията за вашето покритие трябва да постъпва правилно от вашия работодател, застрахователен брокер или здравноосигурителна борса към вашия здравен план. Ако има проблем или забавяне навсякъде по пътя, може да изглежда, че нямате здравна застраховка, въпреки че всъщност го правите.
По същия начин е обичайно здравните застрахователи да възлагат на медицинска компания за вземане на решение дали вашият тест, лечение или лекарство ще бъдат обхванати или не. В този случай информацията за вашето покритие трябва да постъпва правилно от вашия здравен план към изпълнителя на медицинско управление. По същия начин информацията за Вашето медицинско състояние трябва да постъпва правилно от кабинета на Вашия лекар до здравния план или неговия изпълнител на медицинско управление. Всяка грешка в потока на тази информация може да доведе до отказ на иск или отказ на вашето искане за предварително разрешение.
Добрата новина е, че тези откази на искове или откази за предварително разрешение могат да бъдат сравнително лесни за отмяна, след като разберете точно какъв е проблемът. За повече информация вижте „Как глупавите смеси причиняват отказ от иск за здравно осигуряване“.
5. Вашият престой в болница е неправилно класифициран като стационарен срещу наблюдение.
Ако Medicare или вашият здравен план отказват да плащат за болничен престой, причината може да е свързана с несъгласие относно правилния статус на вашата хоспитализация, а не с разногласие относно това дали действително се нуждаете от грижи или не. Когато пациентите са настанени в болницата, те също са назначени статус на наблюдение или болничен статус съгласно сложен набор от правила и насоки.
Обичайно е болницата и приемащият ви лекар да вярват, че трябва да бъдете приети в болничен статус, докато Medicare или вашият здравен план смята, че трябва да сте хоспитализирани в състояние на наблюдение. Ето и уловката: ако сте допуснати до грешен статус, вашият здравен план или Medicare може да откаже да плати за целия прием, въпреки че вашият застраховател се съгласява, че имате нужда от грижите, предоставени от болницата. Това е нещо като технически фал.
- Дял
- Флип
- електронна поща
- Текст