Съдържание
- Кои са важните съкращения, които трябва да разберете?
- Форми на управление на дихателните пътища
- Какво представлява мембраната на Cricothyroid?
- Как да намерим мембраната на крикотиреоидната жлеза
- Разпространение на крикотиротомия
- Нарастването на затруднени дихателни пътища увеличава ли риска ми от крикотиротомия?
- Показания за крикотиротомия
- Противопоказания за крикотиротомия
- Какво е включено в трудна количка за дихателни пътища и комплект за крикотиротомия?
- Как се извършва крикотиротомия?
- Потенциални усложнения, свързани с крикотиротомия
- Постоянна ли е крикотиротомията?
Кои са важните съкращения, които трябва да разберете?
CICO е акроним, представляващ "не може да интубира, не може да оксигенира". Това е критичен момент, когато вашият доставчик на здравни услуги не е в състояние да ви осигури кислород по време на извънредна ситуация. В тази ситуация неинвазивните (CPAP или назална канюла с голям поток), минимално инвазивните (екстраглотични устройства на дихателните пътища) и инвазивните (ендотрахеална интубация) методи за осигуряване на кислород са неуспешни. Въпреки че това се случва сравнително рядко, CICO е спешен случай и изисква незабавна намеса, тъй като невъзможността за оксигениране на мозъка може да доведе до мозъчно нараняване, което може да доведе до смърт.
ET tube е съкращение, представляващо ендотрахеалната тръба. Ендотрахеална тръба може да се вкара през устната или носната кухина. Тази тръба се вкарва покрай гласните струни във вашата трахея. След това ET тръбата е свързана с устройство, което ще доставя кислород директно в белите дробове.
FONA е акроним, представляващ "дихателни пътища отпред на врата". Формите на FONA за управление на дихателните пътища включват както трахеостомия (хирургично поставяне на дупка в трахеята), така и крикотиротомия (хирургично поставяне на дупка през крикотиреоидната мембрана в трахеята). Методите FONA се използват само когато други форми, които са по-малко инвазивни, са се провалили.
Форми на управление на дихателните пътища
Като цяло има четири форми на управление на дихателните пътища:
- Чанта-маска включва маска за лице, свързана с чанта, която може да бъде изцедена, за да прокара кислород през носа и устата ви в белите дробове. Това е най-малко инвазивната форма на управление на дихателните пътища. Чантата AMBU е често срещан пример, който може да чуете.
- Устройства за екстраглотични дихателни пътища (известни също като супраглотични устройства на дихателните пътища) са дихателни тръби, които са поставени над гласните струни. Маска за дихателните пътища на ларинкса (LMA) е често срещан пример.
- Интубация поставя дихателна тръба покрай гласните струни. Това може да бъде вмъкнато или чрез директна визуализация, или с помощта на видеоларингоскопия.
- Крикотиротомия
Какво представлява мембраната на Cricothyroid?
Крикотиреоидната мембрана е лигамент, който прикрепва щитовидния хрущял към крикоида. Щитовидният хрущял е разположен над щитовидната жлеза и пред ларинкса, където се намира гласовата ви кутия. Горната и средната част на хрущяла на щитовидната жлеза образува "V", известно като ларингеално свободно време. По време на пубертета мъжките гласови кутии са склонни да растат повече, отколкото при жените, което води до нарастване на основата на ларинкса. Този увеличен растеж създава адамовата ябълка, която е известна още като ларингеална изпъкналост. Крикоидът е хрущял, който обгражда целия трахея.
Как да намерим мембраната на крикотиреоидната жлеза
Намирането на мембраната на крикотиреоида изисква известна практика. Ако сте клиницист, препоръчително е, когато правите прегледи на шията, често да палпирате (докосвате) структурите, необходими за бързо идентифициране на крикотиреоидната мембрана. Ако просто се интересувате от местоположението на мембраната на крикотиреоидната жлеза, можете сами да практикувате тези техники.
Методът на ръкостискане на ларинкса е един от най-популярните методи за локализиране на мембраната на крикотиреоидната жлеза. Ако всъщност извършвате крикотиротомия, бихте извършили този метод за локализиране на крикотиреоидната мембрана с вашата недоминираща ръка, тъй като бихте извършвали процедурата с вашата доминираща ръка, след като лигаментът е бил локализиран.
Метод за ръкостискане на ларинкса
- Намерете хиоидната кост с палеца и показалеца. Хиоидната кост е с форма на подкова и се намира точно под линията на челюстта и брадичката ви.
- Продължете да плъзгате пръсти надолу отстрани на шията по щитовидните пластини на щитовидния хрущял. Пластинките са тънки плочи. Там, където плочите, на които палецът и показалецът ви са свършили, можете да почувствате изпъкналост на щитовидната жлеза (ябълка на Адам).
- Плъзнете палеца, показалеца и средния пръст надолу от щитовидния хрущял. Палецът и средният пръст могат да опират върху твърдия крикоид (хрущялен пръстен около трахеята) и ще можете да използвате показалеца си, за да се впишете във вдлъбнатина между крикоидния и щитовидния хрущял.
- Показалецът ви вече лежи върху мембраната на крикотиреоидната жлеза.
Разпространение на крикотиротомия
Крикотиротомията се извършва в резултат на затруднени дихателни пътища, водещи до CICO. В Съединените щати се изчислява, че около 10 до 15 от 100 случая в спешното отделение, които изискват управление на дихателните пътища, се класифицират като затруднени дихателни пътища.Не всички трудни дихателни пътища изискват крикотиротомия.
Разпространението на крикотиротомията не е добре разбрано. Тя варира от съоръжение до съоръжение, както и от доставчик на доставчик. Изчислено е, че около 1,7 от 100 случая в болницата се нуждаят от крикотиротомия за възстановяване на дихателните пътища в спешното отделение, докато се смята, че около 14,8 от 100 случая се нуждаят от крикотиротомия от фелдшери преди пристигане в болница. С напредващи технологии като видео ларингоскопия и усъвършенствано обучение за управление на извънредни ситуации, тези цифри вероятно са малко по-високи от действително наблюдаваните.
Нарастването на затруднени дихателни пътища увеличава ли риска ми от крикотиротомия?
Винаги, когато имате процедура, която изисква управление на дихателните Ви пътища, анестезиологът, анестезиологът или друг доставчик ще извърши оценка на дихателните пътища. В Съединените щати един общ модел на оценка е известен като LEMON, въпреки че мнозина може да не са запознати с термина, но да следват общата оценка.
- Look отвън - външен вид на чертите на лицето понякога може да даде обща представа за това дали може да има затруднения при управлението на дихателните пътища.
- Еоценявам (правило 3-3-2) - трите числа са свързани с броя на пръстите, които могат да се поберат в пространствата на устната кухина (между резците, пода на устата и разстоянието от основата на езика до ларинкса)
- Мрезултат от аллампати - кръстен на анестезиолог, създал устен изпит с 4 класификации. Клас 1 и 2 Mallampati представлява лесна интубация, докато клас 3 представлява трудна интубация, а клас 4 е запазен за много трудни интубации.
- Озатруднението и затлъстяването-затлъстяването и всякакви маси във врата могат да доведат до стесняване на дихателните пътища, което затруднява интубацията.
- нeck мобилност - намалена подвижност на врата намалява видимостта по време на процеса на интубация.
Това, че сте идентифициран като човек, който има затруднени дихателни пътища, не означава непременно, че сте изложени на висок риск от крикотиротомия. Устройствата за екстраглотични дихателни пътища като LMA помогнаха да се намали нуждата от по-инвазивни процедури като крикотиротомия.
Показания за крикотиротомия
Само пациенти, които не могат да управляват собствените си дихателни пътища или дихателните им пътища се управляват от анестезиолог, трябва да имат крикотиротомия.Когато управлението на дихателните пътища не може да бъде постигнато и настъпва CICO, е необходима крикотиротомия, за да се осигури правилното оксигениране на мозъка. Докато крикотиротомиите рядко се изискват за управление на дихателните пътища, тук са трите най-често срещани категории наранявания, които могат да изискват крикотиротомия (изброени в ред на разпространение):
- Фрактури на лицето
- Кръв или повръщане в дихателните пътища - масивен кръвоизлив, екстремно повръщане
- Травма на дихателните пътища или гръбначния стълб
Други причини, които могат да увеличат риска от крикотиротомия, включват:
- Тризм (заключена челюст)
- Тумори или полипи
- Вродени деформации на анатомията
Въпреки че някои състояния могат да бъдат свързани като изложени на риск за изискване на крикотиротомия, има случаи, които не могат да се предвидят. Спешността на извършване на крикотиротомия ще се различава при всяко обстоятелство въз основа на това колко добре сте в състояние да поддържате кислород. Понякога могат да бъдат разрешени многократни опити за извършване на интубация или опитване на други техники, докато друг път оксигенацията ще бъде ограничителният фактор, изискващ бърз напредък към извършване на крикотиротомия. Важно е болниците и спешните служби да разполагат с трудни колички на дихателните пътища с комплект за крикотиротомия.
Противопоказания за крикотиротомия
При възрастни наистина няма причини да не се прави крикотиротомия в възникваща ситуация. При децата обаче има някои съображения, които трябва да бъдат оценени. Дихателните пътища на децата са по-малки и по-фуниевидни от възрастните. Това води до стесняване около крикотиреоидната мембрана. В резултат на това травмата може да причини субглотисна стеноза (или стесняване под гласните струни), което може да доведе до дългосрочни затруднения с дишането.
Указанията за децата не са толкова ясни, колкото възрастните. Когато обмисля дали е подходяща крикотиротомия, анестезиологът ще вземе предвид възрастта, размера на детето и физическите находки на шията. Препоръките за възрастта варират от 5 до 12-годишна възраст при извършване на крикотиротомия. Ако крикотиротомията не е опция за детето, вместо това ще се постави хирургично трахеостомия. Това се извършва под нивото на крикоида и към долната част на щитовидната жлеза.
Какво е включено в трудна количка за дихателни пътища и комплект за крикотиротомия?
Важно е да имате достъп до трудна количка на дихателните пътища и комплект за крикотиротомия, ако се намирате в болнично отделение, в което се наблюдават чести спешни случаи на дихателните пътища, като спешното отделение или интензивното отделение. Обикновено трудната количка на дихателните пътища ще съдържа:
- Орални дихателни пътища
- Интубационни консумативи - ларингоскоп, ендотрахеална тръба, въвеждащи устройства, стилове и др.
- Остриета от различен стил за ларингоскопа
- Устройства за екстраглотични дихателни пътища-LMA
- Фиброоптичен бронхоскоп
- Продукти за анестезия на дихателните пътища - ксилокаин, пулверизатори и др.
- Комплект за крикотиротомия
Комплектът за крикотиротомия обикновено съдържа:
- Скалпел
- Всмукване на Янкауер
- Ендотрахеална тръба с малък отвор (ET)
- ET държач или кепър лента за закрепване на тръбата след поставяне
- 10-12 ml спринцовка
- Кука за трах
- Дилататор
- Марля
Въпреки че всички трудни колички за дихателните пътища и комплектите на крикотиреоидната жлеза ще бъдат различни, те ще бъдат много сходни с изброените по-горе.
Как се извършва крикотиротомия?
Тъй като крикотиротомията е процедура, която обикновено не се очаква, важно е да имате на разположение трудна количка за дихателните пътища и комплект за крикотиротомия в райони с висок риск. Има няколко техники, които се използват при извършване на крикотиротомия:
- Стандартна техника
- Бърза техника от четири стъпки
- Техника на Селдингер
Като цяло стандартната техника е достатъчно бърза и безопасна за изпълнение, но се смята, че бързият четиристепенен подход може да предложи известно спестяване на време. Както стандартната, така и бързата четиристепенна техника използват хоризонтален разрез, за да пробият мембраната на крикотиреоидната жлеза, докато техниката на Seldinger използва игла за проникване и след това с помощта на направляваща жица за напредък с останалата част от процедурата.
Потенциални усложнения, свързани с крикотиротомия
Тъй като има много структури в близост до крикотиреоидната мембрана, има няколко усложнения, които могат да възникнат неволно:
- Неволно разкъсване на други структури (щитовиден хрущял, крикоиден хрущял или трахеални пръстени)
- Разкъсване през трахеята, различно от предвидената дупка за крикотиротомия
- Разместване на тръбата извън трахеята
- Инфекция
Постоянна ли е крикотиротомията?
Крикотиротомията обикновено не е постоянна. След като дихателната функция бъде възстановена, вашият анестезиолог ще определи кога е безопасно да извадите дихателната тръба. Може да са необходими опити, когато тръбата е оставена на място, но маншетът (балонът) е издут, което ви позволява да дишате около тръбата.
Веднъж премахната дупка, която остава, или ще се излекува сама, или може да се наложи хирургичен ремонт, за да се затвори дупката. Тежестта на запушването ще определи дали можете да отстраните тръбата, докато сте в болница, или ще трябва да я имате у дома за определен период от време. Ако ще имате крикотиротомия на място, ще бъдете научени как да се грижите за тръбата, за да предотвратите проблеми с дишането или други усложнения.