Съдържание
- Какво е дълбока мозъчна стимулация?
- Как работи дълбоката мозъчна стимулация?
- Кой е кандидат за дълбока мозъчна стимулация?
- Избор на хирургия за дълбоко стимулиране на мозъка
- Процедурата за дълбока мозъчна стимулация
- След хирургия за дълбоко стимулиране на мозъка
- Програмиране на невростимулатора
- Дългосрочни ефекти от дълбоката мозъчна стимулация
- Специални предпазни мерки след дълбока мозъчна стимулация
Какво е дълбока мозъчна стимулация?
Дълбоката мозъчна стимулация (DBS) е неврохирургична процедура, която използва имплантирани електроди и електрическа стимулация за лечение на двигателни нарушения, свързани с болестта на Паркинсон (PD), есенциален тремор, дистония и други неврологични състояния.
Лекарите могат да използват DBS за двигателни разстройства или невропсихиатрични състояния, когато лекарствата са станали по-малко ефективни или ако техните странични ефекти пречат на ежедневните дейности на човек.
Как работи дълбоката мозъчна стимулация?
Свързаните с движението симптоми на болестта на Паркинсон и други неврологични състояния се причиняват от неорганизирани електрически сигнали в областите на мозъка, които контролират движението. Когато успее, DBS прекъсва нередовните сигнали, които причиняват треперене и други симптоми на движение.
След поредица от тестове, които определят оптималното разположение, неврохирурзите имплантират една или повече жици, наречени „проводници“, в мозъка. Кабелите са свързани с изолирано удължение на проводник към много малък невростимулатор (електрически генератор), имплантиран под ключицата на човека, подобно на сърдечен пейсмейкър. Непрекъснатите импулси на електрически ток от невростимулатора преминават през проводниците и в мозъка.
Няколко седмици след като невростимулаторът е на мястото си, лекарят го програмира да подава електрически сигнал. Този процес на програмиране може да отнеме повече от едно посещение за период от седмици или месеци, за да се гарантира, че токът е правилно коригиран и осигурява ефективни резултати. При настройката на устройството лекарят търси оптимален баланс между подобряване на контрола на симптомите и ограничаване на страничните ефекти.
Кой е кандидат за дълбока мозъчна стимулация?
DBS е нещо повече от хирургическа процедура. Той включва поредица от оценки, процедури и консултации преди и след действителната операция, така че хората, които се интересуват от лечение с DBS, трябва да бъдат подготвени да отделят време за процеса.
Например, тези, които не живеят в близост до медицински център, който предлага DBS хирургия, може да се наложи да прекарват значително време, пътувайки напред-назад по срещи.
Процедурата, както и предоперативната оценка и следоперативното проследяване, могат да бъдат скъпи в зависимост от застрахователното покритие на лицето. DBS хирургията е одобрено от FDA лечение на болестта на Паркинсон и Medicare и повечето частни застрахователи покриват процедурата, но степента на покритие ще зависи от индивидуалната политика на всеки човек.
Потенциалните пациенти трябва да имат реалистични очаквания относно резултатите от DBS. Въпреки че DBS може да подобри симптомите на движение на болестта на Паркинсон и значително да подобри качеството на живот при правилно подбрани пациенти, е малко вероятно да върне никого в перфектно здраве.
Болестта на Паркинсон
Три вида пациенти с PD обикновено се възползват от DBS:
Пациенти с неконтролируем тремор, при които лекарствата не са били ефективни.
Пациенти със симптоми, които реагират добре на лекарства, но които, когато лекарствата изчезнат, изпитват тежки моторни колебания и дискинезии, въпреки корекциите на лекарствата.
Пациенти, чиито симптоми на движение могат да реагират на по-високи или по-чести дози лекарства, но които са ограничени до това поради странични ефекти.
Съществен тремор
Есенциалният тремор е най-често срещаното разстройство на движението и DBS може да бъде ефективна терапия, особено в тежки случаи, когато разклащането може да бъде деактивиращо, ограничавайки ежедневните задачи като обличане, бръснене, ядене или пиене. Тъй като треперенето е единственият симптом при есенциалния тремор, DBS може да подобри живота на хората със заболяване и да им помогне да функционират нормално.
Дистония
Дистонията е сравнително необичайно разстройство на движението, но нейните симптоми - необичайни пози и усукващи движения - могат да реагират на DBS, когато лекарствата не осигурят адекватно облекчение. Отговорът на индивида към DBS зависи от основната причина за дистонията - генетичен, индуциран от лекарства или друг фактор. Ако причината не е известна, лекарят вероятно ще извърши повече тестове като част от обработката на DBS.
Психиатрични състояния
Някои скорошни проучвания предполагат, че хората, живеещи с депресия, обсесивно-компулсивно разстройство (OCD) или разстройство на Tourette, могат да се възползват от DBS хирургия. Необходими са повече изследвания, за да се определи дали DBS е ефективен при лечение на психиатрични разстройства и дали някакви ползи надвишават рисковете и страничните ефекти.
Избор на хирургия за дълбоко стимулиране на мозъка
Операцията на DBS не се препоръчва за всички хора, живеещи с болестта на Паркинсон или други двигателни нарушения. Разговорът с невролог, който се специализира в двигателни разстройства, може да определи дали даден човек е добър кандидат за DBS.
Защо лекарят може (или не може) да избере дълбока мозъчна стимулация
Според Националната фондация за Паркинсон, идеалният кандидат за болест на Паркинсон за операция на DBS има:
PD симптоми, които пречат на ежедневните дейности.
Колебания в подвижността поради PD лекарства (феномен „включване-изключване“) със или без дискинезия (неволни резки движения, особено в ръцете и главата).
Продължаваща добра реакция на лекарства за PD, дори ако ефектите на лекарствата могат да се изчерпят по-рано, отколкото в миналото.
История на няколко различни комбинации от лекарства за PD, докато е под наблюдението на невролог, специализиран в двигателни разстройства.
Тези фактори * могат да направят човек по-малко от идеалния кандидат за DBS хирургия:
Трудности с равновесието, ходенето или „замръзването“ като основен деактивиращ симптом.
Основен симптом на говорната трудност.
Непрекъснато объркване и проблеми с паметта и мисленето.
Психиатрично състояние като депресия или тревожност, което не се е подобрило или стабилизирало при друго лечение.
Друго състояние, което увеличава риска от усложнения на операцията.
* Някои от тези фактори могат да бъдат лечими. Наличието на един или повече не дисквалифицира човек за бъдеща операция на DBS, но лекарят може да препоръча по-агресивна терапия, фокусирана върху тези проблеми, преди да се извърши операцията.
Тестване преди дълбока мозъчна стимулация
За пациентите с болестта на Паркинсон лекарят трябва да потвърди, че PD е леводопа-реагиращ и да определи кои симптоми най-вероятно реагират на DBS и да ги обсъди с пациента.
За да постигне тези две цели, неврологът с двигателни разстройства ще прегледа пациента в отсъствието на неговите или нейните лекарства за PD, след което отново след като ги е приел. Виждането на ефекта на PD лекарствата върху движението и немоторните симптоми помага на лекаря и пациента да идентифицират добри целеви симптоми за DBS.
Когнитивната оценка може да помогне да се определи способността на човек да участва в процедурата, което включва предоставяне на обратна връзка на лекаря по време на операцията и по време на процеса на настройка на невростимулатора. Тази оценка също така информира екипа за риска от влошаване на объркване или когнитивни проблеми след процедурата.
Някои болници извършват и преглед на трудотерапия или оценка на речта, езика и преглъщането. Психиатър може да прегледа лицето, за да определи дали състояние като депресия или тревожност изисква лечение преди процедурата по DBS.
Процедурата за дълбока мозъчна стимулация
В някои случаи хирургът ще вкара както оловото, така и невростимулатора; в други случаи двете операции могат да се извършват отделно, като невростимулаторът се имплантира дни или седмици след поставянето на оловото.
Стереотактичен DBS срещу интервенционален DBS с ръководен образ
Стереотаксичната DBS хирургия изисква пациентът да не приема лекарства. По време на процедурата рамка стабилизира главата и предоставя координати, за да помогне на хирурзите да насочат оловото към правилното местоположение в мозъка. Пациентът получава местна упойка (обезболяващо лекарство), за да се чувства комфортно през всяка стъпка, заедно с леко успокоително, което да им помогне да се отпуснат.
По време на операция с DBS с ръководен образ, като например с интервенционална MRI (iMRI) или CT сканиране, пациентът често спи в обща анестезия, докато хирургът използва изображения на мозъка, за да насочи оловото към целта си.
Някои напреднали центрове предлагат както стереотаксични, така и ръководени от iMRI опции за DBS хирургия. В този случай лекарят и пациентът ще обсъдят коя процедура е по-добра въз основа на редица фактори.
Например, лекарят може да препоръча образна процедура за деца, пациенти, които имат екстремни симптоми, тези, които са особено тревожни или страшни, или тези, чиито отвеждания влизат в определени части на мозъка.
Като цяло, DBS хирургията следва този процес:
Имплантация на олово
Лицето премахва дрехи, бижута или други предмети, които могат да попречат на процедурата.
След бръснене на малко количество коса зад линията на косата, хирургичният екип инжектира местна упойка (обезболяващо лекарство) в скалпа за поставяне на рамката на главата.
Рамката на главата (или „ореолът“) ще бъде прикрепена към черепа с винтове и остава на място по време на цялата процедура, за да поддържа главата в правилното положение.
След това екипът използва CT или MRI, за да определи целевото място в мозъка, където ще отиде оловото.
След още обезболяващи лекарства, неврохирургът пробива малка дупка в черепа, за да вкара оловото.
Екипът записва процеса, докато оловото се движи през мозъчната тъкан, за да осигури точно поставяне на оловото. Човекът може да бъде помолен да движи лицето, ръката или крака в определени моменти, докато се правят записите.
След като проводникът е в положение, той е прикрепен към външен невростимулатор. Електрическата стимулация, приложена през оловото за кратък период, помага на лекарите да видят дали симптомите се подобряват или се появяват странични ефекти (като мускулни контракции или зрителни явления).
Удължителен проводник е прикрепен към проводника и поставен под скалпа, свързващ проводника с невростимулатора.
Отворът в черепа е затворен с пластмасова капачка и шевове.
Микроелектроден запис
Микроелектродният запис (MER) използва електрически ток (5-100uA) с много висока честота (300Hz), за да идентифицира точно хирургичното място за имплантиране на дълбокия мозъчен стимулатор (DBS). Тази техника е пионер в Johns Hopkins и е одобрена от Работната група по хирургия за болест на Паркинсон към Комитета за оценка на терапевтичната и технологичната дейност на Американската академия по неврология.
Тъй като структурата на мозъка на всеки човек варира, информацията, получена от MER, дава точна цел за окончателно поставяне на DBS. Микроелектродът позволява на хирургическия екип да визуализира и чуе невроналната активност от различни области на мозъка, за да идентифицира специфични структури въз основа на уникалните модели на невронална активност. Пациентът трябва да е буден (не под обща анестезия), за да може MER да даде висококачествена информация.
Поставяне на невростимулатора
Тази процедура се извършва под обща анестезия, така че човек да спи. Хирургичният екип вкарва невростимулатора под външните слоеве на кожата, обикновено точно под ключицата, но понякога в гърдите или корема. Удължителният проводник от проводника е прикрепен към невростимулатора.
След хирургия за дълбоко стимулиране на мозъка
В болницата
Като цяло болничният престой след операция на DBS е 24 часа, но може да бъде и по-дълъг в зависимост от това колко бързо пациентът се възстановява и е готов да се прибере у дома. Лекарят ще посети, ще се увери, че лицето е готово да напусне и ще предостави инструкции за домашни грижи.
Вкъщи
У дома е важно разрезите да бъдат чисти и сухи. Лекарят ще предостави на пациента подробности за това как да се къпе, докато мястото на хирургичното лечение лекува. Ако има шевове, те ще бъдат премахнати по време на последващо посещение в офиса. Ако има лепилни ленти, трябва да се поддържат сухи и обикновено ще паднат в рамките на няколко дни.
Пациентът ще получи магнит, който може да се използва за включване или изключване на невростимулатора при условия, предписани от лекаря.
Програмиране на невростимулатора
След като DBS отвеждането (ите) и невростимулаторът са на мястото си, пациентът ще се върне при лекаря, за да програмира невростимулатора за оптимална електрическа стимулация. Програмирането обикновено започва няколко седмици след процедурата DBS, въпреки че някои лекари активират невростимулатора, преди пациентът да бъде изписан от болницата след операцията.
Програмирането отнема време и може да изисква няколко срещи за коригиране на настройките на невростимулатора. В същото време лекарите ще се обърнат към лекарствата и дозировките на пациента, така че лекарствата да работят ефективно с електрическата стимулация за контрол на симптомите.
Дори след корекция, пациентът ще трябва да се връща периодично за прегледи. Лекарят определя честотата на проследяващите срещи в зависимост от конкретната ситуация на всеки пациент.
Невростимулаторът работи на батерия, която обикновено трае от три до пет години. Когато батерията започне да се износва, лекарите могат да подменят невростимулатора в амбулаторна процедура. Съществуват и акумулаторни невростимулатори, които продължават по-дълго, но изискват редовно презареждане.
Дългосрочни ефекти от дълбоката мозъчна стимулация
Операцията на DBS може да помогне на хората с болестта на Паркинсон да подобрят симптомите си на тремор, скованост, бавност и дискинезии. Също така може да намали дозата на лекарството, от която пациентът се нуждае, за да управлява PD.
Изследователи, които са проследили пациенти след DBS, са установили, че много пациенти продължават да имат подобрения в симптомите си в продължение на няколко години след процедурата и са в състояние да се хранят, да използват банята и да се хранят. Пациентите, лекувани с DBS за двигателни нарушения, могат или не могат да получат промени в паметта, мисленето или настроението.
Понастоящем болестта на Паркинсон е прогресивно разстройство, което не може да бъде спряно изцяло. Дори докато DBS продължава да работи върху тремор, скованост и бавност, други симптоми като лоша стойка, нарушение на говора, замръзване на походката, проблеми с баланса и деменция все още могат да се появят.
Специални предпазни мерки след дълбока мозъчна стимулация
По принцип хората, които са претърпели DBS операция, трябва:
Винаги носете лична карта, в която се посочва, че имат DBS невростимулатор. В допълнение, те може да искат да носят медицинска идентификационна гривна, показваща тази информация.
Хората с невростимулатор трябва да уведомят проверяващите за сигурност на летището, преди да преминат през детекторите на летището. Много летищни детектори са безопасни за пейсмейкъри, но малкото количество метал в невростимулатора може да активира алармата. Пациентите, избрани за допълнителен скрининг от ръчни детекторни устройства, трябва учтиво да напомнят на скринингите, че пръчката на детектора не трябва да се държи над невростимулатора по-дълго от няколко секунди, тъй като тези устройства съдържат магнити, които могат да повлияят на функцията или програмирането на невростимулатора.
Пациентите с олово и невростимулатори може да нямат определени ЯМР процедури. Пациентите винаги трябва да се консултират с лекаря си преди какъвто и да е тип ЯМР, въпреки че DBS може да бъде съвместим с ЯМР при определени обстоятелства. Те трябва да избягват места с големи магнитни полета, като генератори на енергия и автомобилни боклуци, които използват големи магнити.
Пациентите, които са претърпели DBS операция, трябва да избягват използването на топлина във физическа терапия за лечение на мускулите.
Те също така трябва да избягват машини с високо напрежение или радари, като радио или телевизионни предаватели, електродугови заварчици, проводници с високо напрежение, радарни инсталации или топилни пещи.
Ако пациентите са планирани за хирургична процедура, те трябва да кажат на своя хирург, че имат невростимулатор доста предварително. Важно е да поискате съвет относно специални предпазни мерки преди и по време на операцията, тъй като оборудването като електрокаутериращото устройство, което контролира кървенето, може да повлияе на невростимулатора.
Когато участват във физическа, развлекателна или спортна дейност, пациентите трябва да предпазват зоната на невростимулатора от травма. Удар в гърдите в близост до пейсмейкъра може да повлияе на неговото функциониране и налага пътуване до лекар.