Съдържание
- Заден план
- Предизвикателства в Medicare
- Как се изчисляват плащанията на DRG
- Въздействие на ДСГ върху здравеопазването
От 80-те години на миналия век системата DRG включва компонент на всички плащащи за пациенти, които не са Medicare, както и системата MS-DRG за пациенти Medicare. Системата MS-DRG е по-широко използвана и е това, което ще съсредоточете се върху тази статия. Съгласно подхода на Medicare за DRG, Medicare плаща на болницата предварително определена сума по стационарната система за бъдещо плащане (IPPS), като точната сума се основава на DRG или диагнозата на пациента. [Различна система, наречена Перспективно плащане в болница за дългосрочни грижи Системата (LTCH-PPS) се използва за болници за дългосрочно спешно лечение, базирана на различни DRGs в рамките на системата на групите, свързани с диагностика на Medicare Severity Long-Term Care, или MS-LTC-DRGs.]
Когато пациентът бъде изписан от болницата, Medicare ще назначи DRG въз основа на основната диагноза, която е причинила хоспитализацията, плюс до 24 вторични диагнози. DRG може да бъде повлияна и от специфичните процедури, необходими за лечението на пациента (тъй като двама пациенти с едно и също състояние може да се нуждаят от много различни видове грижи). А възрастта и полът на пациента също могат да бъдат взети под внимание при ДСГ.
Ако болницата лекува пациента, докато харчи по-малко от плащането на DRG, това носи печалба. Ако болницата похарчи повече от плащането DRG за лечение на пациента, тя губи пари.
Заден план
Ако сте били хоспитализирани преди въвеждането на системата DRG през 80-те години, болницата ще изпрати сметка до Medicare или вашата застрахователна компания, която включва такси за всеки лепенка, рентгенови лъчи, тампон с алкохол, легло и аспирин, както и такса за стая за всеки ден, в който сте били в болницата.
Това насърчи болниците да ви държат хоспитализирани възможно най-дълго и да ви правят възможно най-много, докато сте били в болницата. В крайна сметка, колкото по-дълго бяхте в болницата, толкова повече пари болницата изкарваше от такси за стаи. Колкото повече процедури сте направили, докато сте хоспитализирани, толкова повече лепенки, рентгенови лъчи и алкохолни тампони сте използвали.
С нарастването на разходите за здравеопазване правителството търси начин за контрол на разходите, като същевременно насърчава болниците да предоставят грижи по-ефективно. Резултатът беше DRG. От 80-те години на миналия век DRG променят начина, по който Medicare плаща на болниците.
Вместо да плаща за всеки ден, в който сте в болницата, и за всеки лейкопласт, който използвате, Medicare плаща една сума за вашата хоспитализация според вашата DRG, която се основава на вашата възраст, пол, диагноза и медицински процедури, участващи в вашата грижа.
Предизвикателства в Medicare
Идеята е, че всяка DRG обхваща пациенти, които имат клинично подобни диагнози и чиито грижи изискват подобно количество ресурси за лечение. Системата DRG е предназначена да стандартизира възстановяването на разходите за болница, като се има предвид къде се намира болница, какъв тип пациенти се лекуват и други регионални фактори.
Внедряването на системата DRG не беше без предизвикателства. Методологията за възстановяване на разходи е повлияла на дъното на много частни болници, което е накарало някои да насочат ресурсите си към услуги с по-висока печалба.
За да се противопостави на това, Законът за достъпни грижи (ACA) въведе реформи на разплащанията на Medicare, включително пакетни плащания и организации за отговорни грижи (ACO). И все пак DRG остават структурната рамка на системата за разплащане в болницата Medicare.
Как се изчисляват плащанията на DRG
Medicare започва с изчисляване на средната цена на ресурсите, необходими за лечение на пациенти с Medicare в конкретна ДСГ, което включва първична диагноза, вторични диагнози и съпътстващи заболявания, медицински процедури, необходими за лечение на пациента, както и възрастта и пола на пациента. След това тази базова ставка се коригира въз основа на различни фактори, включително индекса на заплатите за даден район (болница в Ню Йорк плаща например по-високи заплати от болница в провинция Канзас, и това се отразява в размера на плащанията, които всяка болница получава за същия DRG).
За болниците в Аляска и Хавай дори нетрудовата част от сумата на основното плащане на DRG се коригира от фактора на разходите за живот. Има и корекции на основното плащане на DRG, ако болницата лекува голям брой неосигурени пациенти или ако е болница за обучение.
Базовите разходи за ДСГ се преизчисляват ежегодно и се предоставят на болници, застрахователи и други доставчици на здравни услуги чрез центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS).
Въздействие на ДСГ върху здравеопазването
Системата за плащане на ДСГ насърчава болниците да станат по-ефективни при лечението на пациентите и отнема стимула за болниците да прекаляват с пациентите. Това обаче е нож с две остриета, тъй като сега болниците са нетърпеливи да освободят пациентите възможно най-скоро и понякога са обвинени, че изписват пациентите у дома, преди те да са достатъчно здрави, за да се приберат безопасно у дома.
Medicare има действащи правила, които санкционират болница при определени обстоятелства, ако пациентът бъде приет повторно в рамките на 30 дни. Това има за цел да обезсърчи ранното освобождаване от отговорност - практика, често използвана за увеличаване на процента на оборот на заетостта на леглото.
Освен това, в някои DRG, болницата трябва да сподели част от плащането на DRG с рехабилитационното заведение или доставчика на домашни здравни грижи, ако изписва пациент в стационарно рехабилитационно заведение или с домашна здравна помощ.
Тъй като пациентът може да бъде изписан от болницата по-рано с услугите на стационарно рехабилитационно заведение или домашно здравно обслужване, болницата е нетърпелива да го направи, тъй като е по-вероятно да спечели от плащането на DRG. Medicare обаче изисква от болницата да сподели част от плащането на DRG с лечебното заведение или доставчика на домашни здравни грижи, за да компенсира допълнителните разходи, свързани с тези услуги.
Плащането по IPPS, основано на DRG на пациент на Medicare, също така включва амбулаторни услуги, които болницата (или юридическо лице, собственост на болницата) предоставя на пациента през трите дни преди хоспитализацията. Амбулаторните услуги обикновено са обхванати от Medicare част Б, но това е изключение от това правило, тъй като IPPS плащанията идват от Medicare част А.
Как DRG определя каква болница се плаща