Съдържание
- Какво е EPO (Exclusive Provider Organisation)?
- Как работи EPO здравното осигуряване?
- Трябва да използвате доставчици в мрежата
- Вероятно не е нужно да имате лекар за първична помощ
- Вероятно не е нужно да имате препоръка за посещение при специалист
- От вас ще се изисква да получите предварително разрешение за скъпи услуги
- Не е нужно да подавате искове
- Изискванията за споделяне на разходите в EPO обикновено са по-ниски, отколкото биха били в PPO
- Долна линия за EPO здравно осигуряване
Ами ако вече имате EPO здравна застраховка? Разбирането на тънкостите на това как работи вашето EPO ще ви помогне да използвате ефективно здравния си план и да избегнете скъпи грешки.
Какво е EPO (Exclusive Provider Organisation)?
Вид здравно осигуряване с управлявани грижи, EPO означава изключителна организация на доставчика. EPO здравното осигуряване получи това име, защото трябва да се грижите за здравето си единствено и само от здравеопазването доставчици EPO договори с или EPO няма да плати за грижите. Както е в случая с други здравни планове, които изискват да останете в техните мрежи на доставчици, EPO ще плащат за грижи извън мрежата в извънредни ситуации.
Подобно на техните братовчеди, PPO и HMO, здравните планове на EPO имат правила за ограничаване на разходите относно начина, по който получавате здравето си. Ако не спазвате правилата на EPO, когато получавате здравни услуги, това няма да плати за грижите.
Правилата на EPO в здравния план са насочени към две основни техники за ограничаване на разходите:
- За да бъдат покрити услугите, трябва да получавате медицински услуги от лекари и болници, с които EPO е договорил отстъпки, въпреки че има изключение за спешна помощ.
- Здравните услуги се ограничават до неща, които са медицински необходими или които намаляват разходите за здравеопазване в дългосрочен план, като превантивни грижи.
Как работи EPO здравното осигуряване?
Какво трябва да знаете за използването на вашата EPO здравна застраховка? Не забравяйте да прочетете много внимателно здравната си полица. Престоят в мрежата и получаването на предварителни разрешения при нужда може да ви спести много пари. Нека разгледаме най-важните понятия, които трябва да разберем.
Трябва да използвате доставчици в мрежата
Всеки EPO има списък на доставчиците на здравни услуги, наречен мрежа от доставчици. Тази мрежа предлага всеки възможен вид здравни услуги, включително лекари, специалисти, аптеки, болници, лаборатории, рентгенови кабинети, логопеди, домашен кислород и др.
В здравния план за EPO можете да получите здравни услуги само от доставчици в мрежата. Ако получите грижи извън мрежата, EPO няма да ги плати; ще останете сами да плащате цялата сметка. Случайното излизане от мрежата може да бъде много скъпа грешка, когато имате EPO.
В крайна сметка е ваша отговорност да знаете кои доставчици са в мрежата с вашия EPO. Например не можете да предположите, че само защото лаборатория е в коридора от кабинета на вашия EPO лекар, тя е в мрежа с вашия EPO. Трябва да проверите. По същия начин не предполагайте, че съоръжението за изображения, което ви е направило мамографията миналата година, все още е в мрежа с вашето EPO тази година. Мрежите на доставчика се променят. Ако направите това предположение и грешите, ще трябва сами да платите цялата сметка за мамография.
Има три изключения от изискването за вътрешна мрежа:
- Ако EPO няма доставчик в мрежата за специалната услуга, от която се нуждаете. Ако това се случи с вас, предварително подредете специалната грижа извън мрежата с EPO. Дръжте вашето EPO в течение.
- Ако сте в средата на сложен курс на специализирано лечение, когато станете член на EPO и вашият специалист не е част от EPO. Вашият EPO ще реши дали можете да завършите курса на лечение с настоящия си лекар за всеки отделен случай.
- За истински спешни случаи. Ако имате инсулт, инфаркт или друга истинска спешна ситуация, трябва да отидете до най-близкото спешно отделение, независимо дали е в мрежата с вашия EPO. Съгласно условията на Закона за достъпни грижи, здравните планове трябва да покриват разходите за спешна помощ, получена в най-близкото извън мрежа, като че ли това е грижа в мрежата. Ако обаче трябва да бъдете приети в болницата от спешната помощ, вашето EPO може да поиска извънредната спешна помощ да ви прехвърли в болница в мрежата за приемане. И е важно да разберете, че дори ако вашият здравен план обхваща извънредната спешна помощ, сякаш е в мрежата, те все още ще плащат само сумата, която считат за разумна и обичайна. Но извън мрежата спешна помощ и лекарите нямат договор с вашия застраховател, което означава, че не се изисква да приемат плащането на застрахователя като цялостно плащане. Те все още могат да изпратят сметка за баланс, освен ако държавните правила не го забраняват. Повече от половината американски щати имат въведени правила за защита на пациентите от балансиране на фактурирането при извънредни ситуации, но също така е важно да се разбере, че законите за държавното здравно осигуряване не се прилагат за самоосигуряващите се здравни планове, които обхващат по-голямата част от хората, които имат здравно осигуряване, спонсорирано от работодателя.
Вероятно не е нужно да имате лекар за първична помощ
Вашият здравен план за EPO обикновено няма да изисква лекар от първична помощ (PCP), въпреки че получаването на PCP все още е добра идея.
Но "правилата" за първичната медицинска помощ (и препоръките, както е обсъдено по-долу) в рамките на EPO, HMO, PPO и POS планове са се развили малко с течение на времето и са склонни да бъдат малко течни. Ето пример за план за EPO, предлаган в Колорадо от Cigna, който изисква членовете да имат PCP.
Така че единственото истинско „правило“ е, че трябва да обърнете голямо внимание на конкретните подробности за вашия собствен план. Вярно е, че повечето EPO не изискват да имате PCP. Но не приемайте, че вашият не!
Вероятно не е нужно да имате препоръка за посещение при специалист
Повечето EPO няма да изискват да получите препоръка от лекар от първичната медицинска помощ, преди да посетите специалист. Това улеснява посещението на специалист, тъй като взимате решението сами, но трябва да бъдете много внимателни, за да виждате само специалисти, които са в мрежата с вашия EPO. Предимството на наличието на PCP е, че те често са запознати със специалистите във вашата общност и повечето специалисти имат специални интереси в рамките на своята специалност, например някои общи онколози могат да имат специален интерес към рака на гърдата, докато друг може да има специален интерес при рак на белия дроб.
И точно като "правилото" за EPO, които не изискват да имате PCP, рефералите също могат да бъдат сива зона. EPO за Cigna в Колорадо, което изисква PCP, също изисква препоръки, за да се види специалист. И така, най-важното е, че сте запознати с правилата, които се прилагат за вашия конкретен план или за всеки план, който смятате за алтернатива. Не приемайте нищо само въз основа на това дали планът е EPO, PPO, POS или HMO!
От вас ще се изисква да получите предварително разрешение за скъпи услуги
Вашият EPO вероятно ще изисква от вас да получите разрешение за някои услуги, особено тези, които са най-скъпи. Ако определена услуга изисква предварително разрешение (предварително разрешение) и не го получите, вашият EPO може да откаже да плати. Услугите, които изискват разрешение, са избираеми, а не спешни услуги, така че малко забавяне във времето няма да бъде животозастрашаващо.
Предварителното упълномощаване помага на EPO да намали разходите, като се увери, че наистина се нуждаете от услугите, които получавате. В планове като HMO, които изискват да имате лекар за първична медицинска помощ, вашият PCP е отговорен да се увери, че наистина се нуждаете от услугите, които получавате. Тъй като вашият EPO вероятно не изисква от вас да имате PCP, той използва предварително разрешение като механизъм за постигане на същата цел: EPO плаща само за неща, които наистина са медицински необходими.
Плановете за EPO се различават по отношение на това какви видове услуги трябва да бъдат предварително разрешени. Повечето изискват предварително разрешение за неща като ЯМР и КТ, скъпи лекарства с рецепта, операции, хоспитализации и медицинско оборудване като домашен кислород. Резюмето на предимствата и покритието на вашето EPO трябва да ви разкаже повече за изискването за предварително разрешение, но трябва да очаквате, че всяка скъпа услуга ще трябва да бъде предварително разрешена.
Въпреки че Вашият лекар може доброволно да получи предварително разрешение за Вас, в крайна сметка Вие носите отговорност да получите предварително разрешена услуга, преди да получите здравното обслужване. Ако не го направите, вашият EPO има право да откаже да плати за грижите, дори ако грижата е била медицинско необходима и сте я получили от доставчик в мрежата.
Предварителното упълномощаване отнема време. Понякога ще имате разрешение преди дори да напуснете лекарския кабинет. Обикновено това отнема няколко дни. В лоши случаи или ако има проблем с упълномощаването, това може дори да отнеме седмици. Вижте нашите съвети как да получите одобрение за предварително искане за разрешение.
Не е нужно да подавате искове
Не е нужно да се карате със сметки и формуляри за искове, когато имате EPO здравна застраховка, тъй като всичките ви грижи се предоставят в мрежата. Вашият доставчик на здравни грижи в мрежата таксува директно вашия EPO здравен план за грижите, които получавате. Вие просто ще бъдете отговорни за плащането на вашето приспадане, доплащане и съзастраховане.
Изискванията за споделяне на разходите в EPO обикновено са по-ниски, отколкото биха били в PPO
Споделянето на разходите е практика, при която вие и вашата застрахователна компания плащате за част от услугите. Вашата част от споделянето на разходите може да включва самоучастия, доплащания и / или съзастраховане.
В различните видове здравни планове няма твърди и бързи правила, когато става въпрос за споделяне на разходите. Някои EPO имат високо споделяне на разходите, докато други споделят ниски разходи. Но като цяло EPO обикновено имат по-ниско разпределение на разходите, отколкото PPO. Можете да помислите за това като за компромис за факта, че EPO ви ограничава до използването само на медицински доставчици в мрежата, докато PPO ще покрие част от разходите ви, дори ако виждате доставчици извън мрежата. Поради по-ниското си споделяне на разходи и ниските премии, EPO често е един от най-икономичните избори за здравно осигуряване.
Долна линия за EPO здравно осигуряване
EPO имат някои общи черти с HMO и някои общи черти с PPO. Като такъв бихте могли да считате EPO за кръстоска между HMO и PPO: Подобно на HMO, трябва да останете в мрежата на плана. Но подобно на PPO, обикновено не се изисква да получите препоръка от вашия лекар с първокласни грижи, за да посетите специалист.
Много хора харесват лекотата да могат да си уговорят среща със специалист, без да се консултират с лекар от първичната помощ. В същото време това понякога може да бъде предизвикателство, тъй като сте ограничени до определени специалисти в мрежата си. Наличието на EPO изисква също така активно да се включите в планирането на скъпи услуги или процедури и ви оставя преди всичко отговорни за попълването на всички необходими предварителни разрешения. Като цяло комбинацията от неговите ниски премии и ниско споделяне на разходите правят EPO добър избор за много хора. Ако ви се струва изумително, докато сравнявате различни планове, вижте нашето сравнение на HMO, PPO, EPO. и POS планове.