Съдържание
- Причини за остра бъбречна недостатъчност
- Как може да помогне измерването на FENa?
- Как се измерва FENa?
- Кога е полезно измерването на FENa?
- Ограничения на изчислението на FENa
Винаги, когато се опитват бързо да оценят основната причина при пациент с остра бъбречна недостатъчност, лекарите обикновено измерват фракционната екскреция на натрий (FENa). FENa е бърз метод, който им помага да оценят общия тип проблем, който води до остра бъбречна недостатъчност.
Причини за остра бъбречна недостатъчност
Причините за остра бъбречна недостатъчност могат да бъдат разделени на три общи категории: Предбъбречно заболяване, присъщо бъбречно заболяване и постренално заболяване.
При предбъбречно заболяване бъбречната недостатъчност се причинява от значително намаляване на притока на кръв към бъбреците. Докато самите бъбреци може да са напълно нормални (поне в началото), поради спада на кръвния поток, бъбреците вече не са в състояние да филтрират токсините от кръвта ефективно. В резултат на това обемът на урината намалява и токсичните вещества се натрупват в кръвта.
Острата бъбречна недостатъчност, причинена от предбъбречно заболяване, може да е резултат от няколко състояния. Една от причините е изчерпването на обема на кръвта поради дехидратация, кръвоизлив, повръщане или диария. Други причини за предбъбречните заболявания включват застойна сърдечна недостатъчност и цироза на черния дроб.
Ефективното лечение на предбъбречната бъбречна недостатъчност изисква обръщане или подобряване на основната причина, като по този начин възстановява притока на кръв към бъбреците.
Вътрешното бъбречно заболяване, т.е. заболяване, пряко засягащо самите бъбреци, също може да доведе до остра бъбречна недостатъчност. Вътрешното разстройство, което най-често причинява остра бъбречна недостатъчност, е състояние, наречено остра тубулна некроза (ATN). ATN възниква, когато епителните клетки, покриващи бъбречните каналчета, се повредят. Това увреждане може да бъде резултат от драстичен спад в притока на кръв към бъбреците (дори ако това е много преходна капка), сепсис или различни токсични вещества (включително няколко антибиотици, цисплатин, контрастни вещества, използвани по време на рентгенови процедури, манитол, хем пигменти, които могат да се натрупват в кръвта с хемолитични анемии и синтетични канабиноиди.
Други видове вътрешни бъбречни заболявания, които могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност, включват остър гломерулонефрит (вид разстройство, което причинява възпаление на гломерулите на бъбреците), васкулит, остър интерстициален нефрит или бъбречни емболи (кръвни съсиреци, които се натрупват в бъбреците).
Въпреки че всички тези нарушения трябва да се имат предвид при човек с остра бъбречна недостатъчност поради присъщо бъбречно заболяване, ATN остава най-честата присъща причина за остра бъбречна недостатъчност.
Бързата диагностика на ATN е от решаващо значение. Епителът на бъбречните каналчета има тенденция да се регенерира бързо, така че ако се диагностицира ATN и основната причина може да бъде идентифицирана и отстранена, има голяма вероятност бъбречната недостатъчност да бъде коригирана, без трайно увреждане на бъбреците.
Постреналните нарушения могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност, като възпрепятстват потока урина, произведен от бъбреците. Тази пречка може да възникне поради запушване на двата уретера, пикочния мехур или уретрата и може да бъде резултат от камъни в бъбреците, тумори, кръвоизлив или травма. Постреналните състояния са отговорни за острата бъбречна недостатъчност в по-малко от 10% от случаите и тъй като тези състояния обикновено са придружени от силна болка или дискомфорт, както и силно намален поток на урина, те обикновено не са трудни за диагностициране.
Как може да помогне измерването на FENa?
От тази дискусия трябва да стане ясно, че в повечето случаи диагностицирането на причината за остра бъбречна недостатъчност изисква лекарят да прави разлика между предбъбречно заболяване и ATN.
Изчисляването на FENa често е най-полезно за това диференциране.
Изчислението на FENa изчислява процента натрий, филтриран от бъбреците, който в крайна сметка се екскретира в урината. (Съкращението FENa произлиза от „фракционна екскреция“ и „Na.“ Na е химичният символ за натрий.)
Натрият е електролит, който е от решаващо значение за всички клетки в тялото и поддържането на нормална концентрация на натрий във всички телесни течности е жизненоважно за живота. Бъбреците играят изключително важна роля за поддържане на нормален натриев баланс.
Докато бъбреците филтрират кръвта, голямо количество натрий навлиза в бъбречните каналчета.Това позволява на бъбреците да отделят големи количества натрий в условия, когато това е необходимо, за да се поддържа натриевият баланс. Въпреки това, при повечето състояния само относително малки количества натрий трябва да се екскретират в урината, така че бъбречните тубули реабсорбират по-голямата част от филтрирания натрий обратно в кръвния поток. Реабсорбцията на натрий е една от най-важните задачи на бъбречните тубули.
При хора без бъбречно заболяване обикновено само 1% до 2% от натрия, филтриран през бъбреците, се екскретира в урината; останалото се реабсорбира от бъбречните каналчета.
При човек с остра бъбречна недостатъчност, причинена от предбъбречни нарушения, обикновено се екскретира по-малко от 1% от филтрирания натрий. Това е така, защото обемът на кръвта, филтрирана от бъбреците, е значително намален, така че бъбречните каналчета (които са функционално нормални) са в състояние да реабсорбират много голяма част от натрия, който им се представя.
За разлика от това, при човек, чиято остра бъбречна недостатъчност е причинена от ATN, нарушение на бъбречните тубули, обикновено се екскретира повече от 2% от филтрирания натрий. Това излишно отделяне на натрий се случва, защото самите бъбречни тубули са повредени в ATN и не са в състояние да реабсорбират ефективно натрия. Всъщност прекомерната загуба на натрий, която води до намаляване на обема на кръвта и други сериозни проблеми, сама по себе си е един от клиничните проблеми, на които трябва да се обърне внимание при човек, страдащ от АТН.
Измерването на FENa (оценка на количеството филтриран натрий, което се екскретира с урината) може да даде важна информация за вида на проблема (или предбъбречна или тубулна некроза), който е отговорен за остра бъбречна недостатъчност.
Как се измерва FENa?
FENa, просто, е количеството натрий, отделено в урината, разделено на количеството натрий, филтрирано през бъбреците, умножено по 100.
Оказва се, че това съотношение може да бъде точно оценено чрез разделяне на продукта от натриевия пикочен умножен върху серумния креатинин и от серумния натриев умножен върху уринарния креатинин.
FENa може да се изчисли от четири измервания, които са много лесни за получаване: серумен натрий, натриев урина, серумен креатинин и креатинин в урината.
Ето онлайн калкулатор на FENa, предоставен от университета Корнел, който използва тези четири измервания, за да даде процент на FENa: Калкулатор на Корнел FENa.
Кога е полезно измерването на FENa?
Всеки път, когато лекар извършва оценка на пациент с остра бъбречна недостатъчност и (както обикновено се случва) проблемът се свежда до разграничаване между предбъбречно заболяване и остра тубулна некроза, изчислението на FENa може да бъде много полезно при разграничаването на двете.
FENa под 1% категорично предполага предбъбречно заболяване. FENa над 2% категорично предполага ATN. FENa между 1% и 2% може да бъде разстройство. С резултатите от изчислението на FENa, лекарят често има много добра представа за причината за остра бъбречна недостатъчност.
Ограничения на изчислението на FENa
Има няколко ограничения за изчислението на FENa.
Възможно е да има припокриване между предбъбречната и присъщата бъбречна недостатъчност, особено в случаите, когато състоянието, което води до предбъбречно заболяване, стане достатъчно тежко, за да доведе до значително спадане на кръвното налягане. Ако спадът на кръвното налягане е достатъчно тежък, това може да доведе до увреждане на бъбречните каналчета. В такива случаи могат да присъстват както предбъбречно заболяване, така и ATN, което прави резултата от FENa труден за интерпретация.
Освен това нивата на натрий в урината могат да станат доста променливи от час на час с остра бъбречна недостатъчност, особено по време на ранните етапи на разстройството. Така че едно измерване на FENa може да даде подвеждащ отговор. Това ограничение обикновено може да бъде заобиколено чрез измерване на FENa няколко пъти за период от няколко часа, докато измерването се стабилизира.
При хора с хронично основно бъбречно заболяване (като хроничен гломерулонефрит), насложеното остро предбъбречно състояние може да доведе до повишена стойност на FENa, което може да заблуди лекарите да смятат, че е настъпил ATN. Така че тълкуването на FENa в условията на хронично бъбречно заболяване трябва да се извършва с повишено внимание.
И накрая, не е възможно надеждно да се интерпретира измерването на FENa при хора, приемащи диуретична терапия, което увеличава нивата на натрий в урината.
Независимо от това, докато лекарят има предвид тези ограничения, изчислението на FENa може да бъде много полезно при определяне на вида на състоянието, което води до остра бъбречна недостатъчност и по този начин може да бъде полезно за насочване на медицинския екип към най-подходящия тип лечение.