Съдържание
- Условия за ползване
- Регламент ACA
- Минимално съществено покритие
- Покриване на медицинските ви сметки
- Допълнително покритие
Плановете за фиксирано обезщетение могат да включват мрежи на доставчици - това означава, че застрахованите плащат по-малко, ако използват доставчик в мрежата. Действителната сума в брой, която застрахователният план плаща, е еднаква, независимо от това кой доставчик на медицинска помощ използва застрахованият.
Въпреки че често срещан модел, използван в Съединените щати, подобни планове са изпаднали в немилост, тъй като разходите за здравеопазване са се увеличили и застрахователите са се фокусирали върху управлението на разходите чрез мрежовите договорености, които са създали с доставчиците на медицински услуги.
Понастоящем плановете за фиксирани обезщетения обикновено се предлагат на пазара, за да служат като допълнително покритие за хора, които имат цялостно основно медицинско покритие, но с доста високи разходи извън джоба.
Някои хора избират да разчитат единствено на покритие с фиксирано обезщетение. Това спестява пари първоначално, защото общите премии са по-ниски. Въпреки това, това може да доведе до много значителни разходи, ако пациентът се сблъска със сериозна медицинска нужда.
Условия за ползване
По дефиниция плановете с фиксирано обезщетение не ограничават разходите на пациента за джоба, тъй като сумата, която ще плати застраховката, е предварително определена (въз основа на условията на полицата) и се основава на фактори като броя дни, в които лицето е хоспитализиран, броят на посещенията им при лекари, броят на операциите, които имат и много други. Общата сметка не се взема предвид при план с фиксирано обезщетение.
Следователно плановете за фиксирано обезщетение не са в съответствие със Закона за достъпни грижи (ACA), тъй като ACA изисква всички съвместими здравни планове да покриват разходите за джобни разходи за съществени ползи за здравето. През 2020 г. най-високата граница извън джоба това, което може да има ACA-съвместим план, е 8 150 $ за физическо лице и 16 300 USD за семейство. Това е само част от причината плановете за фиксирано обезщетение да не са съвместими с ACA.
Плановете за фиксирани обезщетения не трябва да покриват всички основни ползи за здравето, не е гарантирано да бъдат издадени и те могат да ограничат общата сума, която ще плащат в годишни или доживотни обезщетения - всъщност ограничаването на общите обезщетения е неразделна част част от дизайна на план с фиксирано обезщетение.
Планът с фиксирано обезщетение може да вземе предвид медицинската история на кандидата при определяне на допустимостта за покритие.
Регламент ACA
Вярно е в повечето случаи, че всички нови планове, продадени с дати на влизане в сила от януари 2014 г. или по-късно, трябва да отговарят на ACA. Регламентите на ACA обаче не се прилагат за планове, които се считат за „изключени ползи“. Някои от разпоредбите също не се отнасят за планове за баба или баба.
Изключените ползи са планове, които са специално освободени от регламентите на ACA. В по-голямата си част това са планове, които не са предназначени да служат като самостоятелно покритие. Те включват неща като дентална и зрителна застраховка (въпреки че детското дентално покритие е предмет на някои разпоредби на ACA), планове за критични заболявания, добавки за злополуки, краткосрочни здравни планове и планове за фиксирано обезщетение.
През 2014 г. Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги издаде наредби, забраняващи продажбата на планове с фиксирано обезщетение на хора, които не разполагат с друго покритие, осигуряващо минимално необходимо покритие. Отделът постави изискване плановете да се продават с предупреждение етикет, информиращ кандидатите, че планът не трябва да се счита за адекватен заместител на основната медицинска здравна застраховка. Съдебно дело по този въпрос доведе до премахването на забраната за продажба на планове с фиксирано обезщетение на хора без друго покритие.
Въпреки че плановете за фиксирано обезщетение все още трябва да включват оповестяване, в което се отбелязва, че покритието не е подходящо да служи като единствена здравна застраховка на дадено лице, на застрахователите не е забранено да продават покритие с фиксирано обезщетение на лице, което няма друго здравно осигуряване.
Потребителите обаче трябва да бъдат особено предпазливи по отношение на този подход. Действителните медицински разходи могат да бъдат прекомерни в сравнение със сумите, които ще плати фиксиран план за обезщетение, оставяйки пациента да носи отговорност за огромни разходи, излезли от джоба.
Минимално съществено покритие
Тъй като плановете с фиксирано обезщетение се считат за изключени ползи, те не осигуряват минимално съществено покритие. За да бъде ясно, плановете не трябва да бъдат напълно съвместими с ACA, за да осигурят минимално задължително покритие, плановете на баба и баба не са напълно съвместими с ACA и въпреки това се считат за минимално съществено покритие. Изключените предимства никога не се считат минимално съществено покритие.
От 2014 г. до края на 2018 г. хората без минимално съществено покритие са били обект на индивидуалното наказание на ACA, освен ако не отговарят на условията за освобождаване. Следователно хората, които разчитат само на фиксиран план за обезщетение (без друга политика, която осигурява минимално съществено покритие), могат да открият, че дължат неустойка на IRS.
Въпреки това, индивидуалното наказателно наказание вече не се прилага към края на 2018 г. Хората, които не са осигурени през 2019 г. и след това - или са обхванати само от изключителна придобивка, която не осигурява минимално съществено покритие - вече не се санкционират, освен ако не са в държава, която има свой индивидуален мандат.
Как биха работили индивидуалните мандати на държавата?Покриване на медицинските ви сметки
На пазара има разнообразни планове с фиксирано обезщетение и ползите от тях варират драстично в степента, която покриват. Най-голямата загриженост при плановете за фиксирано обезщетение е, че те не ограничават разходите от джоба си, а сумата, която плащат, се основава на техния график, а не на действителните разходи за грижите, които пациентът получава.
Често се срещат планове за фиксирано обезщетение, които ще плащат между 1000 и 5000 долара на ден за стационарна болница, няколкостотин долара за спешна помощ, до няколко хиляди долара за операция и може би 100 долара за посещение на лекар, докато пациентът е хоспитализиран. Те звучат като прилична сума, докато не осъзнаете колко високи са болничните сметки, независимо колко кратко е посещението.
Например, да предположим, че човек има висок план с фиксирано обезщетение, с $ 5000 на ден болнична помощ и $ 10,000 хирургическа помощ. Ако краткият престой в болницата и операцията за счупена кост ѝ струват 70 000 долара, сумата, която ще плати планът за фиксирано обезщетение, не е много в сравнение. Част от проблема е, че хората често не знаят колко високи са медицинските сметки, когато не се покриват от застраховка, която ограничава разходите на джоба на пациента.
Допълнително покритие
Разчитането на план за фиксирано обезщетение само по себе си може да бъде рецепта за финансово бедствие поради разликата между сумата, която болницата начислява, и сумата, която планът плаща. Въпреки това плановете за фиксирано обезщетение могат да служат като отлично допълнение към основен медицински план, който има доста високи разходи извън джоба.
Ако имате съвместим с ACA основен медицински план, разходите ви за джобни грижи за грижи в мрежата могат да достигнат 8 150 $ през 2020 г. (а разходите извън джоба могат да бъдат по-високи за планове за баба и баба). Това със сигурност е по-добре, отколкото да се налага да платите 70 000 долара за счупена кост, но това е и сума, която повечето американци нямат на разположение за плащане на болнична сметка.
Планът с фиксирано обезщетение може да помогне да се покрият някои или всички тези разходи, които не са джобни, в зависимост от това, което първо е задействало медицинското искане.
Пациент, който прекарва няколко дни в болницата, би могъл да открие, че техният план за фиксирано обезщетение им плаща достатъчно, за да покрие пълните си разходи от джоба. От друга страна, пациент, който се озовава в спешното отделение и може би прекарва една нощ в болницата, може да получи достатъчно само от плана си за фиксирано обезщетение, за да покрие малка част от разходите от джоба, в зависимост от условията на покритието.
Дума от Verywell
Най-важното нещо, което трябва да разберете за плановете за фиксирано обезщетение, е, че макар че те могат да бъдат доста полезни за компенсиране на разходите от джоба и да ви помогнат да покриете различни разходи, докато сте болни, те не са истински здравноосигурителни планове. Разчитането на план с фиксирано обезщетение като единственият ви източник на покритие не се препоръчва, тъй като все пак бихте могли да дължите десетки или дори стотици хиляди долари за вашата медицинска помощ, ако имате сериозно заболяване или нараняване и нямате сериозни медицински покритие.
Какво точно представлява допълнителното здравно осигуряване?