Съдържание
С повишената ефикасност на съвременната антиретровирусна терапия (ART), акцентът вече не трябва да се поставя върху използването на броя на CD4 като мярка за успех на ART. Според указанията, издадени от Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ (DHHS) на 1 май 2014 г., за определяне на това трябва да се използват само вирусни товари.Макар че това може да изглежда фина промяна за някои, то признава два важни факта:
- Че имунологичният отговор на пациента към ART (измерен чрез броя на CD4) може да бъде силно променлив дори при продължителна вирусна супресия.
- Това CD4 наблюдение не допринася значително за управлението на ART при пациенти на терапия.
Преди егидата на антиретровирусите от по-ново поколение, не е необичайно някои лекари да променят АРТ въз основа единствено на неспособността на пациента да постигне имунно възстановяване. Това често води до преждевременно прекратяване на терапията, често въпреки постоянен вирусологичен контрол (измерван от вирусното натоварване) и често години преди такива промени да бъдат поискани.
Издавайки актуализираните насоки, DHHS заключава, че „лошият CD4 отговор при пациент с вирусна супресия рядко е индикация за модифициране на (антиретровирусен) режим“. Освен това той признава, че способността за възстановяване на имунния отговор на пациента често се притъпява от фактори, които се простират далеч извън обсега на лекарствата, включително нисък брой CD4 в началото на терапията, по-напреднала възраст или анамнеза за свързани с ХИВ заболявания.
При пациенти с този тип проблеми, промяната на ART въз основа на броя на CD4 може да причини повече вреда, отколкото полза, увеличавайки риска от лекарствена резистентност чрез промяна на режимите или твърде рано, или твърде често.
Честота на мониториране на броя на CD4
Според DHHS броят на CD4 на пациента трябва да се използва за една от трите основни цели:
- Помага да се определи кога да се започне АРТ при ХИВ-инфектирано лице
- Да насочва кога да започне или спре профилактичната терапия, за да се предотврати по-добре развитието на опортюнистична инфекция (ОИ)
- За да се оцени дали имунологичният отговор на пациента към ART е достатъчен (дефиниран като увеличение на броя на CD4 с 50-150 клетки през първата година от терапията, с подобно увеличение всяка година, докато се постигне стабилно състояние)
За новодиагностицирани пациенти, които все още не са на ART, CD4 тестването трябва да се извърши по време на постъпването в грижите и след това на всеки 3-6 месеца след това.
За пациенти, при които е показано АРТ, CD4 изследването трябва да се повтори три месеца след започване на терапията и след това на всеки 3-6 месеца след това.
И накрая, за пациенти, които са били на ART от поне две години и са претърпели неоткриваеми вирусни натоварвания, препоръчително е
- Мониторинг на CD4 да се извършва на всеки 12 месеца за тези с брой на CD4 между 300 и 500 клетки / ml, и;
- Наблюдението на CD4 се счита за незадължително за тези с брой на CD4 над 500 клетки / ml.
Обратно, мониторингът на CD4 трябва да се възобнови при пациенти с вирусологичен отскок; свързано с ХИВ заболяване; или друго състояние или терапия, които могат потенциално да намалят броя на CD4 на човека. Мониторингът на други лимфоцитни подгрупи (напр. CD8, CD19) вече не се препоръчва, тъй като тестовете са скъпи и не предлагат реална клинична стойност.
Честота на мониторинг на вирусно натоварване
За пациентите, наскоро диагностицирани с ХИВ, трябва да се извърши тестване за вирусно натоварване по време на постъпване в грижа. Ако се счита, че ART може да бъде отложено, повторното тестване може да се счита за незадължително в някои случаи.
За пациенти, при които е показано АРТ, трябва да се извърши тестване за вирусно натоварване преди започване на терапията (за да се осигури изходно ниво, чрез което да се измери отговорът на лечението). След това трябва да се повтори 2 до 4 седмици след започване на АРТ и на всеки 4 до 8 седмици след това, докато вирусното натоварване бъде напълно потиснато.
За пациенти, при които се постига неоткриваем вирусен товар, тестовете трябва да се повтарят на всеки 3 до 4 месеца. Ако потискането на вируса се поддържа поне две години, тестването може да бъде удължено на всеки шест месеца.