Съдържание
- Говорете с човека, който може да вземе решение
- Вижте клиничните насоки, използвани за вземане на решения, преди да изпратите
- Бъдете внимателни с информацията, която изпращате
- Заявката е отказана? Опитай пак
Ето няколко съвета, които ще помогнат за одобряването на искането за предварително разрешение.
Говорете с човека, който може да вземе решение
Въпреки че вашето здравноосигурително дружество изисква предварително разрешение, не е задължително вашето здравноосигурително дружество да вземе решение дали вашето искане за предварително разрешение е одобрено или отказано. Въпреки че няколко здравни планове все още правят предварителни разрешения вътре, много от тях възлагат тези задачи в полза на управляващите компании.
Вашият здравен план може да сключи договор с компания за управление на обезщетения за радиологични образи за обработка на заявките за предварително разрешение за неща като MRI и CT сканиране. Той може да сключи договор с компания за управление на ползите за поведенческото здраве, за да обработва искания за предварително разрешение за ползи за психичното и поведенческото здраве. Той може да сключи договор с компания за управление на обезщетения за аптеки за обработка на искания за предварително разрешение за определени лекарства с рецепта или специализирани лекарства.
Ако трябва да говорите с човек, за да получите одобрение на вашето искане за предварително разрешение, човекът, който най-вероятно ще ви помогне, е клиничният рецензент в компанията за управление на обезщетенията. Той или тя взема решението да одобри вашето искане за предварително разрешение, а не някой от вашата здравноосигурителна компания.
Ако не сте сигурни коя компания за управление на обезщетения обработва вашето искане за предварително разрешение, вашият здравен план ще ви насочи в правилната посока. Но не разчитайте на персонала на вашия здравен план да може да вземе решение за одобрение или отказ на вашето заявка. Запазете дъха си, докато не говорите с човека, който всъщност взема решението.
Вижте клиничните насоки, използвани за вземане на решения, преди да изпратите
В някои случаи можете да видите клиничните насоки, на които рецензентите основават своите решения. Това е нещо като да видите отговорите на тест преди да вземете теста, само че това не е измама.
Не знаете дали насоките, които ви интересуват, са онлайн? Попитайте вашия здравен план или компанията за управление на обезщетенията, с която имате работа, за предварително разрешение. Ако насоките му са онлайн, обикновено е удоволствие да ги споделите.
Колкото повече вие и вашият лекар знаете за насоките, използвани за одобряване или отказ на искане за предварително разрешение, толкова по-вероятно е да подадете заявка, която лесен за одобрение от рецензента.
Много по-вероятно е да получите бързо одобрение, ако дадете на рецензента точно необходимата информация, за да сте сигурни, че отговаряте на указанията за услугата, която заявявате.
Когато подадете заявката си за предварително разрешение:
- Включете клинична информация, която показва рецензента, че сте изпълнили указанията за теста, услугата или лекарството, което заявявате. Не предполагайте, че рецензентът знае нещо за вашето здраве, освен това, което изпращате.
- Ако не сте изпълнили указанията, изпратете информация, обясняваща защо. Да приемем, че насоките казват, че трябва да опитате и да провалите лекарство А, преди да бъдете одобрени за лекарство В. Не сте опитвали лекарство А, защото активно се опитвате да забременеете и лекарството А не е безопасно за развиващия се плод. Напишете това ясно в заявката си за предварително разрешение.
Бъдете внимателни с информацията, която изпращате
Когато подавате заявка за предварително разрешение, уверете се, че информацията, която подавате, е напълно точна и изчерпателна. Исканията за предварително разрешение могат да бъдат отказани или забавени поради глупави грешки като подаването на заявката за пациент на име John Appleseed, когато здравната карта на члена на здравния план посочва името на члена като Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Компютърът може да бъде първият „човек“, който обработва заявката ви. Ако компютърът не може да намери член на здравния план, съответстващ на подадената от вас информация, може да бъдете потънали още преди да сте започнали.
По същия начин може да е компютър, който сравнява кодовете за диагностика ICD-9 или ICD-10 с процедурата CPT кодове, които подавате, търсейки двойки, които може да одобри автоматично, използвайки софтуерен алгоритъм. Ако тези кодове са неточни, заявка, която може да е била бързо одобрена от компютъра, вместо това ще бъде изпратена на дълга опашка за анализ на човешки рецензент. Ще изчакате още няколко дни, преди да можете да получите услугите си за психично здраве, лекарството си с рецепта или MRI сканирането си.
Ако имате проблеми с получаването на предварително разрешение или сте отказали искане за предварително разрешение, поискайте да видите точно каква информация е била предоставена заедно със заявката.
Понякога, когато служителите в лекарския кабинет подават предварително искане за разрешение, лекарят все още не е завършил своите клинични бележки за вашето посещение. Ако служителите в офиса представят копия от последните ви няколко бележки за посещение в офиса заедно с предварителното искане за разрешение, представените бележки може да нямат абсолютно нищо общо с медицинския проблем, който решавате в искането за предварително разрешение. С клинична информация, която не отговаря на вашето искане, е малко вероятно вашето искане за предварително разрешение да бъде одобрено.
Заявката е отказана? Опитай пак
Ако молбата ви за предварително разрешение е отказана, имате право да знаете защо. Можете да попитате кабинета на Вашия лекар, но може да получите по-подробна информация, като попитате компанията за медицинско управление, която първо е отказала искането. Ако не разбирате жаргона, който използват, кажете го и ги помолете да обяснят на обикновен английски защо молбата не е била одобрена.
Често причината за отказа е нещо, което можете да поправите. Например, може би това, което искате, може да бъде одобрено само след като първо сте опитали и не сте успели с по-евтина терапия. Опитай; ако не работи, подайте нова заявка, документираща, че сте опитали XYZ терапия и това не е помогнало на състоянието ви.
Въпреки че имате право да обжалвате отказ за искане за предварително разрешение, може да е по-лесно просто да подадете изцяло нова заявка за същото нещо. Това е особено вярно, ако можете да „поправите“ проблема, който е причинил отказа на първата ви заявка.