Съдържание
Левкопенията е медицинският термин, който се използва за описание на нисък брой бели кръвни клетки (левкоцити). В зависимост от тежестта, левкопенията може да увеличи риска от инфекции, понякога до сериозна степен. Има много възможни причини, включително лекарства, инфекции, автоимунни състояния, рак, недостиг на витамини и др. Оценката започва с пълна кръвна картина, но може да включва редица допълнителни изследвания. Когато е леко, единственото необходимо лечение може да бъде внимателно внимание, за да се намали рискът от инфекции. Възможностите за лечение могат да включват използването на растежни фактори за стимулиране на производството на бели кръвни клетки, както и терапии, насочени към основната причина за левкопенията.Видове бели кръвни клетки
За да разберете потенциалните усложнения и причините за левкопения, е много полезно да разгледате различните видове на белите кръвни клетки, тъй като определени състояния могат да засегнат някои бели кръвни клетки, но не и други.
В допълнение, някои причини за левкопения могат да доведат до ниско ниво на червените кръвни клетки (анемия) и / или тромбоцитите (тромбоцитопения) поради общ производствен път в костния мозък. Панцитопенията е медицинският термин, използван за описване на намалено ниво на всички видове кръвни клетки, включително червени кръвни клетки (еритроцити), тромбоцити (тромбоцити) и бели кръвни клетки (левкоцити).
Всички видове кръвни клетки в крайна сметка произхождат от плюрипотенциални стволови клетки в костния мозък. В процес, наречен хематопоеза, тези клетки преминават през процес на диференциация, за да станат в крайна сметка всички специфични кръвни клетки в кръвообращението.
Белите кръвни клетки се диференцират по две различни линии - гранулоцити и агранулоцити.
Гранулоцити
Белите кръвни клетки, известни като гранулоцити, се диференцират от клетка-предшественик по миелоидната клетъчна линия и са наречени за появата им под микроскоп. Образуваните бели кръвни клетки са най-многобройните от белите кръвни клетки в костния мозък и включват:
- Неутрофили: Често считани за най-важни по отношение на ниския брой на белите кръвни клетки, неутрофилите са бели кръвни клетки, които са вашата основна защита срещу бактерии и други микроорганизми. Неутрофилите също се наричат полиморфонуклеарни клетки или PMN.
- Базофили: Базофилите са много по-малко и играят роля в защитата на тялото срещу бактерии, вътрешни паразити и външни паразити (като кърлежи).
- Еозинофили: Най-известен като вид бели кръвни клетки, често повишени при хора с алергии, тези клетки са важни за защита на тялото ни срещу вътрешни паразити (като червеи).
- Моноцити: Моноцитите се развиват от монобласти и понякога се смятат за „камионите за боклук“ на имунната система. След напускане на костния мозък те прекарват само няколко дни в кръвния поток, докато мигрират в тъканите и станат макрофаги. Тези клетки почистват отломките по метод, наречен фагоцитоза (по същество ядат отломките).
Агранулоцити
Агранулоцитите се диференцират от обща прогениторна клетка (лимфобласт) чрез лимфоидната клетъчна линия. Тези клетки се диференцират в:
- Т лимфоцити (Т клетки): Т клетките работят чрез директно убиване на бактерии, вируси и ракови клетки в процес, наречен клетъчно-медииран имунитет. Има много различни видове Т-клетки, които всички изпълняват различни функции, като цитотоксични Т-клетки, помощни Т-клетки, Т-клетки с памет и естествени Т-клетки-убийци. Цитотоксичните Т-клетки или CD8 + клетки играят важна роля за отстраняване на заразените с вируса клетки от тялото.
- В лимфоцити (В клетки): В клетките участват в различна форма на защита срещу микроорганизми, наричана хуморален имунитет. В клетките могат да представят антигени (маркер за нещо ненормално в тялото) на Т клетките в допълнение към диференцирането в плазмени клетки, които произвеждат антитела. По този начин В-клетките изпълняват важна роля в „запомнянето“ на чужда бактерия или друг патоген за в бъдеще.
- Естествени клетки убийци: Естествените клетки-убийци са различни от естествените клетки-убийци и играят важна роля в борбата с рака в организма.
Левкопения Симптоми
Признаците и симптомите на левкопения са предимно симптомите, свързани с инфекции, които могат да се развият, въпреки че при тежка левкопения често се наблюдават неспецифични симптоми или умора и чувство на зле. Предупредителните признаци за потенциална левкопения включват чести инфекции, инфекции, които няма да се разрешат, общо чувство на зле и възпаление или язви в или около устата. Симптомите на инфекция могат да включват:
- Треска, студени тръпки и / или нощно изпотяване
- Главоболие или схванат врат
- Възпалено гърло
- Рани в устата или бели петна в устата
- Кашлица или задух
- Болка или парене при уриниране
- Дренаж, зачервяване или подуване около рана на кожата
- Коремна болка и / или диария
Важно е да се отбележи, че дори когато има сериозна инфекция, признаците и симптомите може да не са толкова очевидни поради липсата на бели кръвни клетки. (Белите кръвни клетки са отговорни за създаването на признаци на възпаление, гной и т.н.)
Ако се появи и анемия (нисък брой на червените кръвни клетки), симптомите могат да включват:
- Замайване или припадък
- Бърз сърдечен ритъм
- Бледа кожа
Ако се наблюдава и тромбоцитопения, признаците могат да включват:
- Синини
- Малки червени петна по кожата, които не се бланшират от натиск (петехии)
- Кървене от носа
- Кръв в урината или изпражненията
- Тежки менструални периоди
Причини
Има много състояния, които могат да доведат до нисък брой на белите кръвни клетки, но първата стъпка е да се прецени дали е налице истинско намаляване на броя на белите кръвни клетки. И дори ако броят е нисък (в сравнение с референтния диапазон на лабораторията), независимо дали броят е притеснителен или не.
Доброкачествена етническа неутропения (наричана още физиологична левкопения или конституционална неутропения) е наследствено състояние, при което човек има нисък брой на белите кръвни клетки. Този по-нисък брой на белите кръвни клетки е много честа причина за очевидна неутропения при хората от африканско, близкоизточно или западноиндийско наследство. Отличителният белег на доброкачествената етническа неутропения е, че въпреки че броят на белите кръвни клетки е под нормалния диапазон, тези хора нямат повишен риск от инфекция.
Информираността за доброкачествената етническа неутропения е особено важна при лечението на рак, тъй като прекъсванията за продължаване на химиотерапията (или задържане) или участие в клинични изпитвания може да не вземат предвид това разнообразие в "нормалния" брой на белите кръвни клетки.
Псевдолейкопения е термин, който просто означава, че броят на белите кръвни клетки изглежда нисък, но всъщност не е такъв. Псевдолейкопенията може да бъде причинена от промени в лабораторния образец, след като е изтеглен (in vitro), като слепване на клетки в отговор на студ. Феноменът може да се появи и в началото на инфекция, тъй като белите кръвни клетки мигрират в тъканите (за борба с инфекцията) или временно се изразходват за борба с инфекцията, преди да могат да бъдат освободени повече от костния мозък.
Механизми
Разглеждайки потенциалните причини за левкопения, е полезно да разберем възможните механизми, отговорни за ниския брой. Те могат да включват:
- Намалено производство: Условия като протеиново-калорично недохранване или някои дефицити на витамини могат да намалят наличността на „градивни елементи“ за белите кръвни клетки, така че те да бъдат недостигнати. Всичко, което пречи на костния мозък, също може да доведе до намалено производство.
- Повишена разбивка: Условия като някои автоимунни нарушения могат да произведат антитела срещу белите кръвни клетки, така че те да се разграждат твърде бързо.
- Повишено потребление: Белите кръвни клетки могат да бъдат „изразходвани“, тъй като се борят с инфекциите в тялото, особено с тежки инфекции (напр. Сепсис).
- Секвестрация: Белите кръвни клетки могат да бъдат секвестирани (натрупват се) в далака при състояния като цироза на черния дроб.
Абсолютна срещу относителна левкопения
Когато разглеждаме броя на белите кръвни клетки при пълна кръвна картина, е важно да отбележим, че само малка част от белите кръвни клетки, присъстващи в тялото, циркулират в кръвния поток. Поради тази причина броят понякога може да се измести доста бързо.
Само около 2% до 3% от зрелите левкоцити циркулират свободно в кръвта. Приблизително 80% до 90% остават в костния мозък, съхранявани в случай, че може да се наложи бързо. Останалите бели кръвни клетки линират кръвоносните съдове, така че те да не циркулират свободно (и по този начин не се откриват в CBC). Веднъж попаднали в кръвния поток, белите кръвни клетки живеят средно от два до 16 дни.
Редица състояния могат да накарат белите кръвни клетки, покриващи кръвоносните съдове, да влязат в циркулацията (демаргинация), като шок, тежки упражнения или голям стрес. Това може да доведе до бял брой, който всъщност е нисък, да изглежда нормален. За разлика от това, разреждането на кръвта, например когато човек получава плазмена трансфузия, може изкуствено да намали броя на белите кръвни клетки.
Обща левкопения
Ще започнем с разглеждане на потенциалните причини за левкопения като цяло и след това ще разгледаме причините, които могат да доведат до дефицит на един тип кръвни клетки пред друг.
В развитите страни лекарствената левкопения е най-често срещана и може да бъде причинена от различни механизми в зависимост от това дали лекарството наранява костния мозък или води до автоимунитет, който причинява разграждането на клетките. В световен мащаб недохранването (което води до намаляване на производството) е най-често срещано.
Индуцирано от лекарства и лечение
Широк спектър от лекарства може да е отговорен за левкопенията и Вашият лекар вероятно ще започне да оценява Вашата левкопения (при липса на други симптоми), но внимателно да прегледа Вашите лекарства. Лекарствата могат да доведат до левкопения по редица различни начини, включително директно потискане на костния мозък, като имат токсичен ефект върху клетките, които се превръщат в левкоцити, или като доведат до имунна реакция, при която тялото атакува собствените си бели кръвни клетки. Някои относително често срещани причини включват:
Химиотерапевтични лекарства: Ниският брой на белите кръвни клетки поради химиотерапия (индуцирана от химиотерапия неутропения) е много често срещана причина, както и сериозна причина за левкопения. Различните лекарства за химиотерапия засягат костния мозък по различни начини. Докато времето варира между лекарствата, точката, в която броят на белите кръвни клетки достига най-ниската си точка (най-ниската точка) е приблизително 10 до 14 дни след инфузията.
Други лекарства:
- Лекарства срещу припадъци: Lamictal (ламотрижин), валпроева киселина, фенитоин, карбамазепин
- Антибиотици, особено Septra или Bactrim (триметоприм / сулфаметоксазол), миноцин (миноциклин), пеницилинови производни (като амоксицилин), цефалоспорини и флагил (метронидазол).
- Лекарства за болка като аспирин и нестероидни противовъзпалителни лекарства като ибупрофен.
- Антивирусни средства като ацикловир
- Психиатрични лекарства като клозапин, Wellbutrin (бупропион), хлорпромазин, рисперидон и халоперидол
- Сърдечни лекарства, като тиазидни диуретици, бета-блокери и спиронолактон
- Имуносупресивни лекарства за предотвратяване на отхвърляне на трансплантация, лечение на възпалителен артрит като сиролимус, такролимус, микофенолат мофетил, лефлуномид
- ХИВ лекарства (антиретровирусни)
- Биологични терапии като инхибитори на TNF, пролевкин (интерлевкин-2) и ритуксан (ритуксимаб)
- Лекарства за множествена склероза като интерферон бета-1а и интерферон бета-1b
Идиопатична
Понякога причина за левкопения не е очевидна, дори при задълбочена лабораторна работа. Терминът идиопатичен се използва като обща категория, за да опише състояние, което възниква по причина, която не е очевидна. Пример за това е хроничната идиопатична неутропения.
Инфекции
Инфекциите са сравнително честа причина за левкопения. Левкопенията може да възникне по време на острата инфекция с някои инфекции или предимно в постинфекциозен стадий с други.
При сепсис, преобладаваща за цялото тяло бактериална инфекция, може да се появи левкопения, тъй като наличните бели кръвни клетки се „изразходват“ в борбата с инфекцията.
Има някои инфекции, при които левкопенията е доста често срещана, включително:
- Вирусни инфекции: Epstein Barr вирус (моно), респираторен синцитиален вирус (RSV), парвовирус, грип, цитомегаловирус, хепатит А и В, морбили, треска от денга, ХИВ (приблизително 70% от хората с ХИВ ще имат левкопения)
- Рикетсиални заболявания: Лаймска болест, ерлихиоза, анаплазмоза, тиф, петниста треска в Скалистите планини
- Бактериални инфекции: Шигела, салмонела, коклюш (коклюш), бруцелоза, туберкулоза и атипични микобактериални щамове, пситакоза
- Паразити: Малария
Няколко от тези инфекции могат също да причинят анемия (нисък брой на червените кръвни клетки) и тромбоцитопения (нисък брой тромбоцити).
Условия, които засягат костния мозък
Всичко, което пречи на производството на бели кръвни клетки в костния мозък, може потенциално да доведе до левкопения, включително:
- Инфилтрация на костния мозък: Инфилтрацията на костния мозък (като при остра левкемия и големи гранулирани лимфоцитни левкемии) може да наруши процеса на образуване на кръвни клетки. Метастазите в костния мозък могат по същия начин да доведат до левкопения. Раковите заболявания, които са склонни да се разпространяват в костния мозък, включват рак на гърдата, рак на простатата, рак на дебелото черво, меланом и рак на стомаха.
- Нарушения на костния мозък, включително апластична анемия, миелодиспластични синдроми, множествен миелом, миелофиброза
Колагенови съдови заболявания / автоимунни състояния
Редица състояния могат да доведат до унищожаване на белите кръвни клетки.
Първичните автоимунни състояния включват
- Първична автоимунна неутропения
- Хронична доброкачествена неутропения от детството
Вторичните автоимунни състояния включват състояния като:
- Лупус (много често)
- Ревматоиден артрит
- Синдром на Sjogren
- Смесена болест на съединителната тъкан
- Ревматична полимиалгия
- болест на Крон
Някои от тези състояния могат да доведат до левкопения повече от един начин. Например, синдромът на Фелти (увеличена далака плюс неутропения) може да доведе и до секвестиране на белите кръвни клетки.
Други автоимунни причини включват:
- Чиста аплазия на белите клетки
- Т-гама лимфоцитоза
Излагане на околната среда
Излагането в околната среда или начина на живот може да доведе до левкопения, включително:
- Излагане на живак, арсен или мед
- Тежка употреба на алкохол
- Излагане на радиация
Витаминни и хранителни недостатъци
Протеиново-калоричното недохранване е често срещана причина за левкопения в резултат на неадекватно производство на левкоцити.
Недостигът на витамин В12 и фолиевата киселина е относително често срещана причина, както и желязодефицитна анемия.
Възпалително
Саркоидозата е слабо разбрано възпалително състояние, което обикновено води до левкопения.
Хиперспленизъм
Увеличаването на далака може да доведе до секвестиране на левкоцити в далака. Може да се появи при цироза на черния дроб, някои кръвни нарушения или синдром на Фелти.
Вродени състояния
Левкопения или неутропения се наблюдават при редица вродени състояния и синдроми, като:
- Тежка вродена неутропения (синдром на Костман)
- Циклична неутропения
- Диамантена анемия на Blackman
- Миелокатексис (състояние, при което белите кръвни клетки не успяват да навлязат в кръвта от костния мозък)
Други причини
Хемодиализата често води до левкопения, както и до трансфузионни реакции.
Причини за ниско ниво на специфични видове бели кръвни клетки
Някои медицински състояния водят до непропорционално нисък брой на определен вид бели кръвни клетки, а броят на белите кръвни клетки може да е нормален. Изолираното ниско ниво на някои видове бели кръвни клетки също може да бъде важно за прогнозиране на наличието или тежестта на заболяването.
Неутропения: Ниското ниво на неутрофили често е най-загриженото за левкопенията поради риска от инфекция. Неутропенията без обща левкопения (изолирана неутропения) предполага причини като автоимунни заболявания или недостиг на витамини (процеси, които могат да засегнат само един вид бели кръвни клетки), докато състоянията, включващи костния мозък, обикновено засягат всички видове бели кръвни клетки.
Еозинопения: Ниско ниво на еозинофили (еозинофилна левкопения) често се наблюдава при физически или емоционален стрес (поради освобождаването на стресови хормони), при синдром на Кушинг и при остро възпаление. Еозинопенията също изглежда важен маркер за сепсис.
Базопения: Ниски нива на базофили (базофилна левкопения) могат да се наблюдават при:
- Алергични състояния, като копривна треска (уртикария), тежки алергии, ангиоедем и анафилаксия
- При високи дози или продължителна употреба на кортикостероиди
- Със стрес
- По време на острата фаза на инфекции или възпаление
- С хипертиреоидизъм или тиреотоксикоза
Лимфопения: Лимфопенията без съответно ниско ниво на други бели кръвни клетки не е много често срещана, но в някои случаи може да бъде много важна или да предостави полезна информация. Причините могат да включват:
- Кортикостероиди
- Бъбречна недостатъчност
- Радиация
- Болест на Ходжкин
- Лекарства, използвани за предотвратяване на отхвърляне на трансплантация
- Някои вирусни инфекции, особено ХИВ / СПИН с дефицит на CD4 Т клетки
- Вродени състояния, като тежък комбиниран имунодефицит
Броят на лимфоцитите обикновено намалява с нормалното стареене, въпреки че лимфопенията изглежда корелира с общия риск от смърт при възрастни в САЩ.
От прогностична гледна точка, последните изследвания показват, че лимфопенията предсказва тежестта на заболяването и вероятността то да се развие до необходимостта от интензивно лечение или смърт с COVID-19.
Моноцитопения: Изолирано ниско ниво на моноцитопения се наблюдава най-често в началото на употребата на кортикостероиди.
Диагноза
В някои случаи причината за левкопенията може да е очевидна и няма да е необходима обработка (например, ако човек получава химиотерапия). В други случаи поставянето на точната диагноза може да бъде предизвикателство.
История и физика
Процесът на диагностика трябва да започне с внимателна история, включително всички рискови фактори за състоянието, отбелязано по-горе, използваните лекарства, история на пътуванията и много други. Физикалният преглед трябва да търси каквито и да е признаци на инфекция (като се отбележи, че те може да не присъстват при много нисък брой бели и дори констатациите от изображенията може да не са толкова очевидни, като признаци на пневмония при рентгенография на гръдния кош). Лимфните възли (включително тези над яката) и слезката трябва да бъдат внимателно проверени и кожата да бъде изследвана за наличие на синини.
Кръвни тестове
Редица лабораторни тестове могат да помогнат за стесняване на причините:
- Пълна кръвна картина (CBC): Лабораторната оценка може да започне чрез оценка на числата върху пълната кръвна картина, включително пропорциите на белите кръвни клетки, броя на червените кръвни клетки и тромбоцитите. Индексите на червените кръвни клетки (като MCV) понякога могат да дадат важни улики за причините като недостиг на витамин В12. Със сигурност сравнението с резултатите с всички предишни пълни кръвни картини е полезно.
- Кръвна цитонамазка: Периферната цитонамазка за морфология може да бъде полезна при търсене на каквито и да е промени в кръвните клетки, като токсични гранули в неутрофили, понякога наблюдавани при инфекции. Търсенето на признаци на незрели бели кръвни клетки също е много полезно при търсене на тежки инфекции или рак, свързан с кръвта.
- Брой ретикулоцити: Ако броят на червените кръвни клетки също е нисък, броят на ретикулоцитите може да помогне да се определи дали кръвната картина е ниска поради липса на продукция или някакъв друг механизъм.
Референтни диапазони
Терминът левкопения обикновено се използва за описване на общия брой на белите ниски, но това може да включва намалени нива на някои видове бели кръвни клетки и нормален брой на други. В някои случаи общият брой на белите кръвни клетки може да е нисък, но един вид бели кръвни клетки всъщност може да е висок.
Нормалният диапазон за броя на белите кръвни клетки варира в зависимост от времето на деня. Нивото може също да се промени, понякога значително, в отговор на физически или емоционален стрес.
Различните бели кръвни клетки съставляват различни проценти от общия брой на белите кръвни клетки. Това включва:
- Неутрофили (55% до 70%)
- Лентови неутрофили (0% до 3%)
- Лимфоцити (20% до 40%): Процентът на лимфоцитите е по-висок при деца на възраст между 4 и 18 години, отколкото при възрастните.
- Моноцити (2% до 8%)
- Еозинофили (1% до 4%)
- Базофили (0,5% до 1%)
Общ брой на белите кръвни клетки: Обхватът на общите бели кръвни клетки при възрастни при деца е както следва:
- Мъже: 5000 до 10 000 клетки на микролитър (uL)
- Жени: 4 500 до 11 000 клетки на uL
- Деца: 5000 до 10 000 клетки на uL (от ранна детска възраст до юношеска възраст)
Абсолютен брой на неутрофилите: Абсолютното ниво (общ брой на белите кръвни клетки, умножен по процента на определен тип бели кръвни клетки) на различните видове бели кръвни клетки може да бъде много важна лабораторна стойност, особено по отношение на неутрофилите.
Диапазонът на абсолютния брой на неутрофилите е между 2500 клетки / uL и 6000 клетки / uL.
Абсолютен брой на неутрофилите (ANC) по-малък от 2500 би се нарекъл неутропения, но обикновено броят им трябва да падне под 1000 клетки / uL, преди рискът от развитие на бактериална инфекция да се увеличи значително. Ако ANC падне под 500 клетки / uL, рискът от инфекция се увеличава рязко. Терминът "агранулоцитоза"понякога се използва взаимозаменяемо с ANC по-малко от 500 клетки / uL.
Забележително е, че хората могат да имат неутропения въпреки нормалния общ брой на белите кръвни клетки (често защото абсолютният брой на лимфоцитите е повишен).
Други лабораторни тестове
Тестовете за причини могат да включват:
- Нива на витамин В12 или фолиева киселина
- Кръвни култури
- Вирусни култури
- Проточна цитометрия
- Тестове за откриване на автоимунитет като антинуклеарни антитела (тестването на анти-неутрофилни антитела е полезно предимно при деца)
- Генетично изследване при съмнение за вродена причина
Изследване на костен мозък
Може да е необходима биопсия на костния мозък, за да се търси основен рак (като левкемия) или разстройство на костния мозък като апластична анемия.
Образност
Не са необходими често образни тестове за диагностициране на левкопения, освен ако не се подозира основен рак или костна инфекция.
Лечение
Дали левкопенията изисква лечение зависи от броя на белите кръвни клетки, особено от абсолютния брой на неутрофилите.
Лечение на основната причина
Често пъти лечението на основната причина за левкопенията е най-ефективно, като заместване на недостига на витамини или лечение на инфекции. При тежки състояния като апластична анемия може да се наложи трансплантация на костен мозък.
Антибиотици
Ако левкопенията е тежка (тежка абсолютна неутропения), например поради химиотерапия и има треска (или дори без температура, ако броят е много нисък), понякога се използват антибиотици, дори ако не е открит очевиден източник на инфекция. Това може да се случи и с някои антивирусни или противогъбични средства (например, превантивни противогъбични средства могат да бъдат дадени за Aspergillus).
Преливане
Гранулоцитните инфузии се използват рядко и тяхното използване е противоречиво. Въпреки това може да има настройки, в които те да се препоръчват, например за хора с много висок риск.
Фактори на растежа
Лекарства (растежни фактори) могат да се използват за стимулиране на производството на неутрофили в костния мозък (превантивно или като лечение за нисък брой неутрофили). Използването на растежни фактори за стимулиране на развитието и узряването на гранулоцитите се превърна в стандарт на грижи дори превантивно при някои видове рак и позволи на лекарите да използват химиотерапевтични лекарства в по-високи дози, отколкото в миналото.
Наличните гранулоцитни колониестимулиращи фактори (G-CSF) и гранулоцитно-макрофагични колониестимулиращи фактори включват:
- Неупоген (филграстим, G-CSF)
- Neulasta (пегфилграстим)
- Левкин (сарграмостим, GM-CSF
Предотвратяване на инфекции
Ако броят на белите кръвни клетки на човек е много нисък, може да се наложи прием в болница. В противен случай грижата за предотвратяване на инфекции е от решаващо значение, дори ако се дадат фактори на растежа. Това включва:
- Избягване на претъпкани условия
- Ограничаване на посетителите, ако са хоспитализирани
- Избягване на контакт с всеки болен
- Практикуване на безопасността на храните (без сурово месо или морски дарове, измиване на зеленчуци, избягване на меки сирена и др.)
- Практикуване на повишено внимание с домашни любимци (избягване на боклуци, клетки за птици, неработене с влечуги и т.н.)
Дума от Verywell
Има много потенциални причини за левкопения, вариращи от предимно неприятности до животозастрашаващи. Основният риск е рискът от инфекция и най-важни са мерките за намаляване на този риск и лечение на наличните инфекции.