Забраната на ACA за максимални годишни и доживотни обезщетения има предупреждения

Съдържание

• Основни ползи за здравето
• Мрежови въпроси
• Все още може да има лимити, те просто не могат да бъдат в долари

Една от защитите на потребителите в Закона за достъпни грижи е забраната за максимални годишни и доживотни обезщетения. Максималните обезщетения за цял живот вече изобщо не са разрешени, дори при плановете на внуците. Годишните, но не и доживотни лимити за обезщетения, все още могат да се прилагат за индивидуални планове за внуци, но не и за групови планове.

Това означава, че потребителите вече не са изложени на риск да се окажат в нужда от лечение на рак със здравен план, който има 300 000 щ.д. доживотна граница. И хората с хронични и сложни медицински състояния вече не са в опасност да бъдат изстреляни от плана си, когато общите им медицински сметки достигнат определен праг.

Но има няколко предупреждения, които е важно да се разберат.

Основни ползи за здравето

Когато беше написана ACA, законодателите решиха, че има десет вида грижи, които се считат за съществени. Те ги обозначиха като основни ползи за здравето и всички индивидуални и малки групови планове с влязли в сила дати от януари 2014 г. или по-късно трябва да включват покритие за тях (детската стоматология е една от основните ползи за здравето, но правилата са различни за детското покритие).

Ограничението за доживотен и годишен максимум на обезщетения се прилага само за основни ползи за здравето. Разбира се, практически всички медицински необходими грижи попадат под шапката на основните ползи за здравето, тъй като някои от категориите са доста широки (например извънболничната помощ е една от основните ползи за здравето, а болничната помощ е друга).

Но като пример, зъболекарските услуги за възрастни не се считат за съществена полза за здравето съгласно ACA. Много рядко може да се намери здравен план, който да включва вградено зъбно покритие за възрастни, но те съществуват. Такива планове обаче могат да ограничат годишните и доживотните обезщетения за зъболекарски услуги за възрастни, тъй като това не е една от основните ползи за здравето.

Мрежови въпроси

Забраната на ACA за доживотни и годишни граници на обезщетения се прилага както за грижи в мрежата, така и за извън мрежата. Но здравните планове не са задължени да обхващат грижи извън мрежата. Ако го направят обаче, те не могат да наложат доларова граница на годишните или доживотните обезщетения.

Плановете HMO обикновено обхващат само грижи, получени от доставчици в мрежата, освен в случай на извънредна ситуация, която възниква извън зоната на обслужване на плана или когато най-близкото спешно съоръжение не е част от мрежата на HMO. Но за неспешна помощ, получена извън мрежата на HMO, пациентът обикновено ще отговаря за цялата сметка.

PPO плановете обикновено покриват грижи извън мрежата, но с по-висок приспадаем и максимален лимит за джоба на пациента. Ограничението на ACA за разходи от 8150 долара за едно лице през 2020 г. се отнася само за грижи в мрежата; пациентите, които изберат да излязат извън мрежата или неволно използват не-мрежов доставчик, могат да получат много по-високи -разходни разходи. Също така става все по-често плановете за РРО да имат неограничена експозиция извън джоба за лечение, получено извън мрежата на плана. Но ако планът обхваща извън мрежата грижи за основни ползи за здравето, той не може да наложи доживотен или годишен полза максимум.

Имайте предвид, че е важно да разберете разликата между ограничението на обезщетенията и ограничението, което не е в джоба; ограничение на обезщетението е максималният размер, който застрахователната компания ще плати и това вече не е разрешено. Капачката от джоба е най-голямата сума, която пациентът ще трябва да плати през дадена година, независимо колко висок е общият й иск; това е ограничението на 8 150 долара през 2020 г. за грижи в мрежата за съществени ползи за здравето (тази сума се коригира всяка година от Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги, като актуализираната сума се публикува ежегодно в Известието за параметрите на обезщетенията и плащанията). Това е максимално допустимата сума от джоба за съществени ползи за здравето в мрежата. Но плановете могат да имат много по-ниски граници извън джоба и много от тях го правят.

Все още може да има лимити, те просто не могат да бъдат в долари

Забраната на ACA за доживотни и годишни граници на обезщетения за съществени ползи за здравето се прилага за лимити, посочени в долари. Така че здравните планове вече не могат да имат ограничение за обезщетения за 3 000 000 долара например или 500 000 долара годишно ограничение.

Но здравните планове все още могат и наистина поставят други ограничения за това колко грижи ще обхващат. Например, в план може да се посочи, че той ще осигурява 20 посещения на физиотерапия годишно или 60 дни квалифицирани медицински сестри годишно. Дори когато въпросната грижа попада под едно от основните обозначения за ползи за здравето, превозвачите могат да ограничат покритието. Те просто не могат да го направят с лимит, посочен в долари. Така те не биха могли да кажат, че можете да имате само физическа терапия на стойност 2000 долара за една година, въпреки факта, че те могат да кажат, че можете да имате само 20 покрити посещения при физиотерапевт през годината.

• Дял
• Флип
• електронна поща
• Текст