Съдържание
- Признаци, симптоми и усложнения
- Причини и рискови фактори
- Диагностика и постановка
- Лечение
- Предотвратяване
- Дума от Verywell
Диагнозата се поставя чрез виждане на открита алвеоларна кост, често с помощта на образни тестове. Лечението може да включва изплакване на устата, антибиотици, хирургично отстраняване или отстраняване на увредената кост.
Важно е да разгледате задълбочено както ползите, така и рисковете от лекарствата, които могат да доведат до остеонекроза. Вие и вашият доставчик на здравни грижи трябва да балансирате намален риск от фрактури (и често удължен живот) спрямо значителното въздействие, което остеонекрозата на челюстта може да окаже върху качеството на живот.
Това ще стане още по-важно в бъдеще, тъй като тези лекарства вече са одобрени и за ранен стадий на рак на гърдата, а превантивните дейности изглежда намаляват риска.
Основи
Остеонекрозата буквално означава „костна смърт“. С прогресирането на остеонекрозата на челюстта венците изчезват, излагайки челюстната кост. Тъй като венците осигуряват кръвоснабдяването на костта, когато венците не присъстват, костта започва да умира.
Някои от лекарствата променят микросредата на костите, така че раковите клетки да не се „залепват“ толкова лесно. Това може да доведе до подобрения в костните метастази или да предотврати разпространението на рак в костите на първо място. Те могат също така да подобрят остеопорозата, толкова често срещана при някои лечения на рак, чрез действията си върху клетките, наречени остеокласти. Същото това действие обаче може да предотврати възстановяването на челюстната кост в отговор на зъбна травма или травма.
Случайност
Първият случай на свързана с лекарства остеонекроза на челюстта (MRONJ) е докладван в началото на 2000-те години във връзка с медикаменти с бисфосфонати. Впоследствие състоянието е съобщено с други лекарства за остеопороза и други лекарства за рак.
Точната честота и разпространение на остеонекроза на челюстта е несигурна и варира в зависимост от много фактори (вж. По-долу). Като цяло, около 2% от хората, лекувани с бисфосфонати от рак, ще развият състоянието.
Признаци, симптоми и усложнения
В началото остеонекрозата на челюстта може да няма никакви симптоми. Когато се появят, потенциалните признаци и симптоми включват:
- Болка, която може да се почувства като зъбобол, болка в челюстта или болка в синусите
- Тежко усещане в челюстта
- Подуване, зачервяване или оттичане
- Намалено усещане или изтръпване на долната устна
- Лош дъх (халитоза)
- Разхлабени зъби
- Намалена способност за отваряне на устата (заключване или тризъм)
- Видимо излагане на челюстната кост (или долната челюст или максила): Индуцираната от медикаменти остеонекроза в костта на долната челюст (долната челюст) е по-честа, отколкото в костта на горната челюст (максила) поради по-малко кръвоснабдяване.
Усложнения
Първите признаци или симптоми на остеопороза на челюстта могат да бъдат свързани с усложнения на състоянието, като:
- Патологична фрактура: Патологичната фрактура е фрактура, която възниква поради отслабена по някаква причина кост, като некроза, тумор или инфекция. В този случай отслабената и счупена кост е в челюстта.
- Инфекция: Признаците на инфекция могат да включват зачервяване, подуване, дренаж (често подобен на гной), треска и / или студени тръпки и общи грипоподобни симптоми.
- Фистули: Фистулата е ненормална връзка между две части на тялото. Може да се развие между устата и кожата около устата (орално-кожна фистула).
- Хронична инфекция на синусите (максиларни синуси): При хора, които нямат зъби или имат орални импланти, хроничният синузит и патологичните фрактури са по-чести.
Причини и рискови фактори
Вероятно има различни основни механизми, участващи в остеонекрозата на челюстта (ONJ) в зависимост от конкретната категория на лекарството. Най-често срещаният виновник, бисфосфонатите, се свързват с остеокластите, които са специализирани клетки, участващи в костния обмен и възстановяване. Това може да доведе до намалена способност за излекуване.
ONJ на челюстта обикновено се развива след стоматологични процедури. В този случай изглежда, че е включена комбинация от нараняване на зъбите и намалена способност на костта да се лекува.
Други лекарства, които напоследък са свързани с остеонекроза на челюстта, са инхибитори на ангиогенезата. Ангиогенезата е процес, при който се правят нови кръвоносни съдове, или за възстановяване на наранявания на тъканите, или за позволяване на рака да расте. Това може да доведе до по-малко кръвоснабдяване на челюстта и впоследствие остеонекроза (наричана още аваскуларна некроза).
Рискови фактори
Най-важните рискове за развитието на остеонекроза на челюстта включват комбинация от три фактора:
- Стоматологични рискови фактори
- Рак, неговите лечения и други медицински състояния
- Видът на лекарството
Стоматологични рискови фактори
Приблизително половината от хората, които развиват ONJ с рак, са имали някакъв вид стоматологични процедури, докато са на едно от лекарствата, свързани със състоянието. Рисковите фактори включват:
- Скорошна стоматологична хирургия: Това може да включва вадене на зъби (отстраняване), операция при пародонтални заболявания, зъбни импланти
- Протези: Хората, които носят протези, са изложени на по-голям риск от тези, които имат фиксирана частична протеза.
- Травма (наранявания на главата и устата)
- Болест на венците (пародонтоза)
- Липса на редовна стоматологична помощ
Най-силната връзка е забелязана при зъбни екстракции и зъбни импланти. В едно проучване, разглеждащо хора с множествена миелома, които са развили остеонекроза на челюстта (9 от 155 участници), 6 от 9-те души съобщават за скорошна зъбна екстракция.
Рак, лечение и други медицински състояния
Хората, които имат рак, който може да бъде лекуван с лекарства, свързани с остеонекроза на челюстта, са изложени на по-висок риск. Това важи особено за хора, които имат мултиплен миелом (поради поведението му в костите), рак на белия дроб и рак на гърдата и простатата (и двете често се разпространяват в костите и могат да бъдат лекувани с лекарства, които повишават риска от остеопороза).
Рискът е по-висок и при хора с рак, които се лекуват с химиотерапия (имуносупресия), имат ниски нива на хемоглобин (анемия) или получават повече от едно лекарство, свързано с остеонекроза на челюстта.
Хората, които получават лъчева терапия на главата и шията в комбинация с бисфосфонати, имат значителен риск от развитие на състоянието (остеорадионекроза) и има тенденция да се проявява по-рано от тези, лекувани само с едно от леченията самостоятелно.
Други медицински състояния, свързани с по-висок риск, включват:
- Диабет
- Бъбречно заболяване, лекувано с диализа
- Високо кръвно налягане
- Висок холестерол
Изглежда, че пушенето не увеличава риска и рискът от ONJ всъщност изглежда по-нисък при настоящите пушачи.
Изглежда също така, че някои хора имат генетично предразположение към развитие на остеонекроза на челюстта.
Тип, доза и начин на приложение на лекарството
Лекарствата, свързани с ONJ, са разгледани по-долу. Важно е да се отбележи, че дозата на лекарството, независимо дали се дава орално или интравенозно (IV), и колко дълго се използват, са много важни съображения. Когато тези лекарства се използват за остеопороза при хора без рак, рискът е много нисък. За разлика от това, при рак лекарствата често се дават в много по-високи дози и чрез инжектиране, а не през устата.
Лекарства
Лекарствата за лечение на костна загуба са важни за поддържане качеството на живот на много хора с рак, но са и най-честата причина за остеонекроза на челюстта. Те могат да бъдат предписани по редица различни причини, включително:
- Костни метастази: Бисфосфонатите и денозумаб са "костно модифициращи лекарства", които могат да се използват за рак, който се разпространява в костите. Костните метастази могат значително да намалят качеството на живот. Те могат също да доведат до усложнения като болка (която може да бъде силна), патологични фрактури, злокачествена компресия на гръбначния мозък и хиперкалциемия (повишено ниво на калций в кръвта). Приблизително 70% от хората с метастатичен рак на гърдата ще имат костни метастази и тези лекарства могат значително да увеличат оцеляването. Докато костните метастази могат да се появят при много видове рак, те са често срещани и при рак на простатата, рак на бъбреците, рак на белия дроб и лимфоми.
- За костно засягане с множествен миелом: Множественият миелом може както да инхибира клетките, които образуват кост (остеобласти), така и да стимулира клетките, които разграждат костите (остеокласти), което води до появата на „изядени от молци“ кости. Костните усложнения са много чести при заболяването и болката в костите често е първият симптом. Или бисфосфонатите, или денозумаб могат да намалят усложненията от засягане на костите.
- За ранен стадий на рак на гърдата, който е положителен за естрогенните рецептори (бисфосфонати за ранен стадий на рак на гърдата): При жени в менопауза (или жени в пременопауза, лекувани с овариална супресивна терапия), бисфосфонатите, комбинирани с инхибитор на ароматазата, намаляват риска от рецидив и рецидив на костите с 35%. Изглежда, че тези лекарства променят микросредата на костта, така че раковите клетки, които си проправят път до костта, не се „залепват“.
- За противодействие на лекарства, използвани за лечение на рак. Както антиестрогенната терапия (инхибитори на ароматазата) за рак на гърдата, така и антиандрогенната терапия за рак на простатата могат да доведат до остеопороза.
Важно е да се разберат добре ползите от тези лекарства, когато се претегля рискът от остеонекроза на челюстта.
Бисфосфонати
Много хора са запознати с бисфосфонатите като лекарства, използвани за лечение на остеопороза. При остеопороза тези лекарства обикновено се приемат през устата. При рак обаче бисфосфонатите често се дават интравенозно и с мощност, която е 100 пъти до 1000 пъти по-висока от лекарствата, давани за лечение на остеопороза.
Бисфосфонатите, използвани за лечение на рак, включват:
- Зомета (золедронова киселина): В САЩ
- Bonefos (клодронова киселина): В Канада и Европа
- Aredia (памидронат)
За разлика от това, бисфосфонатите, използвани предимно за остеопороза, включват Actonel (ризедронат), Boniva (ибандронат) и Fosamax (алендронат).
Проучвания за остеонекроза на челюстта при хора, получаващи онкологични дози бисфосфонати или денозумаб, установяват разпространение от 1% до 15%. За разлика от това, разпространението на остеонекроза на челюстта при хора, които получават по-ниски дози от тези лекарства за лечение на остеопороза, се оценява на 0,001% до 0,01%.
Поради метода, по който бисфосфонатите се свързват в клетките, ефектите им могат да продължат до 10 години след приключване на лечението. Това може да е от полза, когато става въпрос за намаляване на риска от фрактури, но също така означава, че отрицателните ефекти на лекарството могат да продължат дълго време след прекратяване на лечението.
Странични ефекти на бисфосфонатитеДенозумаб
Денозумаб е различен тип лекарства, които могат да се използват и за лечение на костни метастази при хора с рак или остеопороза. Лекарството намалява костната резорбция, като пречи на образуването и оцеляването на остеокластите.
Има две лекарства с марка, съдържащи денозумаб, като разликата е индикацията:
- Xgeva (денозумаб) се използва за рак
- Prolia (денозумаб) се използва за остеопороза в САЩ
Въпреки че денозумаб е изследван по-малко в условията на костни метастази, отколкото бисфосфонатите, той изглежда също толкова ефективен за намаляване на усложнения като фрактури. Подобно на бисфосфонатите, изглежда, че има и противотуморна активност.
За разлика от бисфосфонатите, лекарството не се свързва трайно с костите и следователно ефектите от лекарството не продължават толкова дълго. Повечето от тези ефекти (добри или лоши) изчезват след шест месеца.
Подобно на бисфосфонатите, рискът от остеонекроза на челюстта варира в зависимост от употребата на лекарството. Когато се използва за хора с рак, рискът варира от 1% до 2%, докато рискът при хората, използващи лекарството за остеопороза, е 0,01% до 0,03%.
Бисфосфонати срещу денозумаб
Докато Zometa (и Bonefos в Канада и Европа) и Xgeva имат както ползи, така и рискове за хората с рак, има няколко разлики.
Когато остеонекрозата на челюстта се появи с бисфосфонати, тя обикновено се появява след 48 месеца употреба (IV) или 33 месеца (с перорални препарати). При Xgeva остеонекрозата има тенденция да се проявява рано след започване на лечението.
Доскоро проучванията предполагаха, че ползите и рисковете от денозумаб са подобни на бисфосфонатите (Zometa). Въпреки това, проучване от 2020 г. предполага, че Xgeva е свързана със значително по-висок риск от остеопороза на челюстта, отколкото Zometa. В това проучване честотата на остеонекроза на челюстта с Xgeva е между 0,5% и 2,1% след една година лечение, 1,1% до 3,0% след две години и 1,3% до 3,2% след три години. При Zometa честотата на ONJ е била 0,4% до 1,6% след една година, 0,8% до 2,1% след две години и 1,0% до 2,3% след три години употреба на лекарството.
Други лекарства, свързани с рака
Изследването е много младо, но наскоро редица други лечения на рак са свързани с остеонекроза на челюстта. Тъй като констатациите са ранни, точната честота е неизвестна.
В някои ситуации, дори ако настъпи остеонекроза на челюстта, ползите от лекарството могат значително да надвишат този потенциален риск. Важно е обаче да знаете тези асоциации, особено за хората, които ще бъдат лекувани с бисфосфонат или денозумаб като част от лечението на рака. Това е особено вярно, ако и двете лекарства се комбинират с други рискови фактори, като облъчване на главата и шията.
Инхибиторите на ангиогенезата са лекарства, които пречат на способността на рака да развива нови кръвоносни съдове и да расте (ангиогенеза). Същият механизъм обаче може да попречи на образуването на кръвоносни съдове като нормална част от заздравяването (например заздравяването след отстраняване на зъба). Примери за инхибитори на ангиогенезата, използвани за рак, за които е съобщено ONJ включват:
- Авастин (бевацизумаб)
- Sutent (сунитиниб)
- Afinitor (еверолимус)
- Torisel (темсиролимус)
- Cometriq (кабозантиниб)
- Nexavar (сорафениб)
- Inlyta (акситиниб)
- Sprycell (дазатиниб)
- Вотриент (пазопаниб)
- Zatrop (ziv-afibercept)
Други насочени терапии, които са свързани (много рядко) с ONJ, включват:
- Tarceva (ерлотиниб)
- Gleevec (иматиниб)
- Ритуксан (ритуксимаб)
Други лекарства, използвани при рак, при които се съобщава за ONJ, включват кортикостероиди и метотрексат.
За разлика от костно модифициращите лекарства, тези лекарства не се задържат в костите за продължителен период от време.
Риск, свързан с вида и стадия на рака
Преглед, разглеждащ видове рак, установи, че най-високият риск от развитие на остеонекроза на челюстта е с рак на бъбреците. Това може да се дължи на комбинацията от бисфосфонат и инхибитор на ангиогенезата за лечение.
Преглед на проучванията от 2016 г. разглежда разпространението на остеонекрозата на челюстта при три вида рак сред хората, лекувани с бисфосфонати. Общото разпространение (броят на хората, живеещи в момента със заболяване) е 2,09% при хората с рак на гърдата, 3,8% сред хората с рак на простатата и 5,16% сред хората с мултиплен миелом.
За разлика от риска, свързан с бисфосфонатите за костни метастази от рак на гърдата, употребата на тези лекарства за ранен стадий на рак на гърдата може да не носи същата степен на риск. В един преглед остеонекроза на челюстта се наблюдава при по-малко от 0,5% от жените, които са използвали лекарството, за да намалят риска от поява на костни метастази на първо място (адювантна употреба).
Хората, които получават лъчева терапия на главата и шията в комбинация с бисфосфонати, имат значителен риск от развитие на състоянието (остеорадионекроза) и има тенденция да се проявява по-рано от тези, лекувани само с едно от леченията самостоятелно.
Рискови и стоматологични грижи
За онези, които ще използват тези лекарства за своя рак, важността на добрата стоматологична помощ е посочена в друго проучване. Разглеждайки пациенти с напреднал рак, които са били лекувани със Zometa на Xgeva за период от три години, 8,4% са развили остеонекроза на челюстта, като рискът е силно свързан с броя на инфузиите и колко дълго са продължили. За хората, които са имали отлични превантивни стоматологични посещения, обаче рискът е бил много по-малък.
Диагностика и постановка
Диагнозата остеонекроза започва с внимателен преглед на лекарствата, както и на здравето на зъбите. При физически преглед Вие или Вашият лекар може да видите открита алвеоларна кост. Важно е обаче да се отбележи, че в ранните етапи може да няма симптоми.
Образност
Панорамните или обикновени рентгенови лъчи могат да покажат области на разрушаване на костите на челюстта или дори патологични фрактури.
Най-често се правят компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), за да се разбере допълнително степента на заболяването. Според някои изследователи ЯМР е по-добрият метод за откриване на ранни промени, свързани с остеонекроза в челюстта, но може да даде и фалшиви положителни резултати (може да изглежда, че заболяването е налице, когато всъщност не е).
Биопсия
Обикновено не е необходима биопсия, но понякога може да бъде препоръчана, за да се уверите, че промените се дължат на остеонекроза.
Диференциална диагноза
Условия, които могат да имитират остеонекроза на челюстта, включват:
- Доброкачествени костни състояния в челюстта
- Костни метастази в челюстта от първичен рак
- Остеомиелит: Инфекция в костта
Постановка
Постановката е много важна, за да се определят най-добрите лечения за остеонекроза на челюстта (OSJ), а Американската асоциация на оралните и челюстно-лицевите хирурзи е разработила система, която разбива състоянието на четири етапа.
Етап "В риск": Този етап е налице, когато няма данни за увреждане на костите при някой, който е бил лекуван с перорални или интравенозни лекарства, свързани с OSJ, но може да има неспецифични промени.
Етап 1: Няма симптоми, но е налице открита кост. Няма признаци на инфекция
Етап 2: Открита кост (или фистула) с данни за инфекция като зачервяване и болка.
Етап 3: Открита кост или фистула, която има признаци на инфекция и е болезнена. Този етап може също да включва отделяне, увредена кост, която се простира отвъд алвеоларната кост, патологична фрактура, фистула извън устата (като орално-назална фистула) или засягане на максиларния синус.
Лечение
Лечението на остеонекроза на челюстта ще зависи от етапа, степента на болка и предпочитанията на пациента. Правилната грижа обикновено означава работа с няколко специалисти, които комуникират помежду си за най-добрите възможности (мултидисциплинарни грижи). Вашият екип може да включва вашия онколог, зъболекар и лицево-челюстен хирург. Вие сте много важна част от този екип и гарантирането на отговорите на вашите въпроси и разбирането на вашите предпочитания е от решаващо значение.
Прекратяване на лечението
В някои случаи преустановяването на лечението може да бъде полезно. Това решение може да бъде предизвикателно, ако лекарството-нарушител контролира рака, и ще вземе внимателна дискусия между лицето, което се справя със състоянието, неговия зъболекар и техния онколог.
Въпреки че е известно, че бисфосфонатите остават в тялото за продължителен период от време, спирането на тези лекарства може да бъде полезно. Едно проучване установи, че хората, които продължават да получават бисфосфонати, след като развият ОНЯ, имат много по-бавно излекуване от тези, които са спрели лечението.
Антимикробни изплаквания за уста
Изплакване на устата, например, с 0,12% разтвор на хлорхексидин. се препоръчват за всички етапи на състоянието (етапи от 1 до 3).
Антибиотици
Когато състоянието е напреднало до етап 2 или етап 3, обикновено са необходими перорални или интравенозни антибиотици за изчистване на свързаната инфекция. В някои случаи може да се наложи и противогъбично лекарство (локално или орално).
Контрол на болката
При стадии 2 и 3 заболяване обикновено е необходим контрол на болката и най-добрите варианти трябва внимателно да бъдат обсъдени с Вашия лекар.
Поддържаща грижа
Добрата грижа за зъбите е важна за всички. Това може да включва намаляване на времето за носене на протези, за да се сведе до минимум контактът им с откритите кости и много повече.
Хирургия
С ONJ на етап 3 може да се наложи операция, ако остеонекрозата не реагира на лечението и е налице трайно увреждане на костите. Като цяло най-консервативният подход се счита за най-добър. Дебридацията, по същество изстъргване на мъртвата кост, може да е всичко, което е необходимо. В някои случаи може да се наложи отстраняване на костта (остеотомия). Ако има фрактура или повредите са големи, може да са необходими присаждане и реконструкция.
Други възможни възможности за лечение
Лекарството Forteo (терипаратид) показва известна полза в единични случаи.Ряд различни възможности за лечение са били или се проучват, за да помогнат на хората да се справят с остеонекрозата на челюстта, самостоятелно или в комбинация с други лечения. Някои от тях включват хипербарен кислород, прилагане на растежен фактор, получен от тромбоцити, лазерна терапия на ниско ниво, озонотерапия, богат на левкоцити тромбоцитни фибрин и трансплантация на стволови клетки от костен мозък в региона.
Предотвратяване
Унция превенция наистина си струва половин килограм лечение, когато става въпрос за остеонекроза на челюстта.
Редовното поддържане на здравето на зъбите е от решаващо значение
Ако обмисляте да използвате Zometa или Xgeva, важно е да посетите своя зъболекар преди да започнете. В идеалния случай можете да уредите вашия зъболекар и онколог да работят заедно, за да обсъдят лечението.
Изследване на Memorial Sloan Kettering подкрепя въздействието на рутинната стоматологична помощ. Хората с рак на лекарства за костна загуба бяха разделени на две групи, като едната имаше премедикационна стоматологична оценка. Сред групата, която е имала тази стоматологична помощ преди започване на лечението, честотата на остеонекроза е била 0,9%. За разлика от тях, честотата е била 10,5% в групата, която не е имала премедикативна стоматологична помощ.
Друг преглед на проучванията установява, че получаването на стоматологична помощ на всеки три месеца намалява честотата на остеонекроза на челюстта при хора с напреднал рак, получаващи бисфосфонати.
При жени с ранен стадий на рак на гърдата, лекувани с бисфосфонати, натрупването на плака по зъбите (зъбен камък) и гингивит са свързани и с удвояване на риска от остеопороза на челюстта.
В допълнение към редовните посещения на зъболекари, важно е да видите зъболекаря си при първите признаци на някакви проблеми.
Продължаването с отлично здраве на устната кухина и редовна грижа за зъбите, докато използвате тези лекарства, е от решаващо значение. Всъщност силно се препоръчват някои стоматологични процедури, тъй като те могат да помогнат за предотвратяване на по-ангажирани дентални операции в бъдеще. Това включва процедури като корони, мостове и подвижни частични и пълни протези.
Антибиотиците могат да бъдат полезни
Що се отнася до стоматологичното лечение, най-малко инвазивните възможности обикновено са най-безопасни. Например, коренен канал вероятно ще бъде предложен за премахване на зъб. Антибиотиците преди и след дентална процедура (заедно с антимикробни изплаквания) могат да помогнат за предотвратяване на остеонекроза на челюстта.
Едно проучване предполага, че хората с множествен миелом могат да се възползват от антибиотици преди дентална хирургия, тъй като 90% от хората в проучването са развили бактериална инфекция (Actinomycosis).
Трябва да се избягват някои стоматологични лечения
В идеалния случай трябва да се избягват процедури като екстракции, пародонтална хирургия и ортодонтия. В някои случаи може да се помисли за имплантиране на зъби, но само с екип, включващ вашия зъболекар и онколог, който може да обсъди потенциални рискове.
Бъдете свой собствен адвокат
Простото осъзнаване на риска от остеонекроза на челюстта и предприемането на стъпки за намаляване на риска може да бъде безценно. Според проучване от 2019 г. по-голямата част от хората, лекувани с тези лекарства, не са знаели за риска.
Дума от Verywell
Остеонекрозата на челюстта е състояние, което може значително да намали качеството на живот. В същото време лекарствата, които могат да доведат до това състояние, могат да удължат живота с рак и да намалят усложненията, които също могат да повлияят негативно на живота ви. Всеки човек е различен. За да направите най-добрия избор за вас като човек, важно е да обсъдите рисковете и ползите от всяко лечение, както и вашите лични предпочитания и нужди.
Ако развиете остеонекроза, не забравяйте да се консултирате със зъболекар, който е много добре запознат с лечението на остеонекроза и ще е наясно с последните изследвания. Като пациент имате пълното право да задавате въпроси като например колко пациенти със състоянието е лекувал специалист. Както при всяко занимание, опитът може да промени.