Съдържание
А.Границите на дисекция на шаблона за десностранни тумори се състоят от уретер (страничен), средна точка на аортата (медиална), раздвоение на илиачните съдове (долната част) и бъбречния хилум (горната част).Б. Границите на дисекция на шаблона за левостранни тумори се състоят от уретер (страничен), средна точка на куха вена (медиална), бифуркация на илиачни съдове (дистална) и бъбречен хилум (горната част)
Обосновка
Тъй като тестисите се формират и развиват близо до бъбреците на плода, кръвоснабдяването, лимфният дренаж и нервите на тестиса произхождат близо до бъбрека от тази страна. Следователно ракът на тестисите има много предсказуем модел на разпространение. Основната зона за кацане на метастази от рак на тестисите са лимфните възли на ретроперитонеума - зоната около и между аортата и долната куха вена на нивото на бъбреците. Следователно ретроперитонеалната дисекция на лимфни възли (RPLND) е важна хирургическа възможност за мъже с рак на тестисите.
Показания
Традиционно RPLND се прави чрез голям разрез по средната линия (по целия корем) и се извършва само в центрове за високи постижения с голям обем поради рядкостта на заболяването и техническите предизвикателства на операцията. Съвсем наскоро минимално инвазивният RPLND се превърна в опция за мъже с рак на тестисите, драстично намалявайки възстановяването на операцията и предлагащ предимствата от избягването на химиотерапия и строг АС. RPLND беше основен елемент на терапия за клинични стадии I несеминомни тумори на зародишни клетки (NSGCT), тъй като по-добре стадира заболяването и предлага терапевтична полза за много пациенти. Въпреки това, над 70% от пациентите никога няма да се нуждаят от RPLND и са прелечени чрез операция. RPLND е изпаднал в немилост на много лекари и организации поради заболеваемостта на процедурата и високия риск от прекомерно лечение.
Минимално инвазивният RPLND променя процеса на мислене за рак на тестисите на CSI, тъй като променя съотношението на риска към ползата, тъй като заболеваемостта, свързана с процедурата, е драстично намалена в сравнение с традиционната отворена хирургия. В допълнение, минимално инвазивен RPLND може да се извърши при пациенти със съмнение за метастази в лимфните възли с ниско натоварване (клиничен стадий II) с надеждата да се избегне химиотерапия.
Много пациенти с метастази в лимфните възли, особено тези със семином, ще получат химиотерапия. При някои пациенти лимфните възли ще се свият, но няма да изчезнат напълно. При други пациенти свитите лимфни възли бавно ще растат, което показва, че в ретроперитонеума може да расте жизнеспособен рак или тератом. За тези пациенти често се посочва RPLND след химиотерапия за отстраняване на рак, който не е адекватно лекуван с химиотерапия.
Минимално инвазивен RPLND
Минимално инвазивният RPLND включва използването на малки разрези и инструменти за извършване на RPLND. Джон Хопкинс е една от пионерските институции в минимално инвазивната RPLND, като е извършила над 100 лапароскопски RPLND от 1992 г. С роботизираната технология, повечето минимално инвазивни RPLND се извършват с роботизирана помощ, тъй като тази технология позволява по-добър контрол и по-прецизно дисекция около важни съдови структури и нерви, които контролират еякулацията.
Повечето минимално инвазивни RPLND се извършват при мъже с клиничен стадий I несеминоматозни зародишни тумори. Тези мъже нямат видими увеличени лимфни възли. За тези мъже може да се извърши едностранна (или едностранна) дисекция на шаблон. Лимфният дренаж в тялото преминава отдясно наляво. Следователно мъжете с левостранен тумор на тестисите могат да се подложат на ляво модифициран шаблон, който включва дисекция на лимфна тъкан върху и около аортата. При мъжете с десностранни тестикуларни тумори лимфната тъкан от около кухата вена до аортата трябва да бъде отстранена.
За мъже с клиничен стадий II NSGCT тумори може да се извърши минимално инвазивен RPLND. Препоръчва се обаче всеки пациент с увеличени лимфни възли да се подложи на пълен двустранен (двустранен) RPLND.
Има много теоретични и реални предимства при преминаването на минимално инвазивен RPLND:
- Избягване на химиотерапия: дългосрочните странични ефекти на химиотерапията не са известни при млади мъже с дълга продължителност на живота. Възможните късни нежелани реакции включват:
- Ранни сърдечно-съдови заболявания.
- Повишена честота на вторични злокачествени заболявания (левкемия и лимфом най-често).
- По-кратък престой в болницата и възстановяване: Повечето пациенти напускат болницата в деня след операцията.
- Избягване на RPLND след химиотерапия: Усложненията след RPLND след химиотерапия са по-високи, престоя в болницата и времето за възстановяване също са по-дълги.
- Ниски нива на анеякулация: Степента на анеякулация след едностранно, шаблон RPLND е 5% или по-малко.
RPLND след химиотерапия
За някои мъже, лекувани с химиотерапия, лимфните възли в ретроперитонеума няма да реагират на химиотерапия или бавно да растат след период на свиване. В тези случаи ретроперитонеалната маса може да бъде жизнеспособен тумор (10-15%) или тератом (40-50%). Тератомът в ретроперитонеума не реагира на химиотерапия и ще продължи да расте, докато компресира жизненоважна структура като долната куха вена или червата - процес, наречен нарастващ тератомен синдром.
RPLND след химиотерапия е изключително предизвикателна операция. Химиотерапията може да доведе до сливане на лимфните възли в ретроперитонеума с важни околни структури, включително аортата, кухата вена, червата и бъбреците. Безопасното отстраняване на раковите лимфни възли включва прецизна дисекция и често отстраняване на съседни органи, вместо риск от сериозно нараняване на съдовете или червата. Повечето RPLND след химиотерапия се извършват в екипен подход, като съдовите, общите и гръдните хирурзи са на разположение за всеки отделен случай. Операцията най-често включва голям разрез по цялата дължина на корема и болничен престой от три до пет дни. Възстановяването може да отнеме две до четири седмици, преди да се почувствате на 100%. Въпреки това, след химиотерапията RPLND може да бъде животоспасяваща операция и когато се извършва в експертни центрове, има отлични резултати.
RPLND усложнения
Степента на усложнения за първичен RPLND е около 5% и около 15% за RPLND след химиотерапия. Сериозните усложнения са редки (по-малко от 2%) и включват:
- Анеякулация.
- Сериозно кървене, изискващо кръвопреливане.
- Лимфен теч (хилозен асцит).
Анеякулация
Нервите, които контролират еякулацията (изхвърляне на течност от пениса по време на оргазъм), лежат в ретроперитонеума. Симпатиковите нерви контролират еякулацията и преминават странично и успоредно на големите съдове, преди да се сближат в основата на аортата (където тя се разклонява, образувайки илиачните артерии), преди да пътуват до семенните везикули, семепровода, простатата и шията на пикочния мехур. При техниките, щадящи нервите, честотата на анеякулация е 5–10% както за минимално инвазивна, така и за отворена първична RPLND. Степента на анеякулация е по-висока при RPLND след химиотерапия, тъй като нервите не винаги могат да бъдат пощадени за отстраняване на рака.
Сериозно кървене
Сериозно кървене се случва в по-малко от 2% от случаите. Въпреки това, кървенето от аортата или вената кава може да изисква кръвопреливане и да бъде потенциално животозастрашаващо. В случаите, когато ретроперитонеалните лимфни възли изглеждат близо или прилепват към аортата или кухата вена, често е по-безопасно хирургичното отстраняване на част от кръвоносния съд. В зависимост от размера на тумора и сложността на възстановяването, съдов хирург може да бъде част от оперативния екип.
Лимфен теч (хилозен асцит)
Тъй като лимфните канали в ретроперитонеума са прекъснати, рядко може да се получи лимфен теч. Вашият хирург ще използва различни интраоперативни техники, за да предотврати изтичането на лимфа. Освен това, тъй като лимфната течност се „подхранва“ от мазни храни, диетолог ще ви научи за диета с ниско съдържание на мазнини и как бавно да възобновите нормалната диета през седмиците след операцията.
Хилозният асцит почти винаги преминава в рамките на няколко седмици до месеци, но може да бъде проблематично за лечение. Лечението на хилозен асцит включва ограничена диета, поставяне на коремни дренажи (или периодичен дренаж), лекарства за намаляване на количеството лимфни течности или интервенционни радиологични процедури. Джон Хопкинс е експертен център за лечение на рефрактерни хилозни асцити с лимфангиография и склеротерапия. Хирургията е крайна мярка в редки случаи.