Съдържание
- Кой преглежда използването?
- Пример за преглед на използването
- Преглед на използването във вашия здравен план
Кой преглежда използването?
UR се извършва от здравноосигурителни компании, но също така и от болници, домашни здравни компании и безброй други видове доставчици на здравни услуги.Правителството изисква болниците да имат ефективна програма за преглед на използването, за да участват в Medicare и Medicaid.
Преглед на използването може да се направи, докато се полага грижата, известна като едновременно UR, или след завършване на грижата, известна като ретроспективна UR. Прегледите за използване също могат да се извършват в перспектива, като част от процеса на предварително разрешение, когато пациентът се нуждае от одобрение от здравния си застраховател, преди да може да се извърши тест или лечение.
UR често, но не винаги, се прави от медицински сестри. Обикновено медицинските сестри разполагат с протоколи, които определят какво представлява висококачествената грижа и от кого и в каква обстановка тя трябва да се прилага (това включва анализ на това дали пациентът трябва да бъде приет като стационарен пациент или да бъде държан под наблюдение, което променя начина на покриване на здравното осигуряване медицинските сестри в болниците и домашните здравни компании работят в тясно сътрудничество със своите медицински партньори в здравноосигурителните компании, както и с екипа за подобряване на качеството, екипа за социална работа, екипа за планиране на освобождаване от отговорност и клиничния персонал грижа за пациента.
Понякога болничната медицинска сестра UR е и организатор на изписването. Когато UR и планирането на освобождаването са комбинирани в една работа, това е известно като управление на случаите.
Пример за преглед на използването
Сам е приет в интензивното отделение през спешното в средата на нощта след автомобилна катастрофа. На следващата сутрин медицинската сестра на болницата в болницата разглежда медицинския картон на Сам и отбелязва всички негови медицински проблеми и лечения.
Тя се консултира с нейните протоколи, за да се увери, че интензивното отделение е най-доброто място за лечение на Сам. Например, може да бъде, че Сам би се възползвал от преместването си в отделение за спешна травма в регионалния център за травми. Като алтернатива може да се окаже, че нараняванията на Сам не са толкова тежки и лечението му не е толкова сложно, че да налага да бъде в интензивното отделение; той може да бъде по-ефективно и икономически обгрижван в отделението за интензивно отделение или на хирургичен под.
През повечето време тя ще открие, че за пациентите се грижат на правилното ниво на обслужване, че Сам трябва да бъде в отделението за интензивно лечение точно там, където се намира. Ако обаче нейните протоколи предполагат, че би било по-подходящо друго ниво на грижа, тя ще обсъди това с лекаря на Сам.
Понякога лекарят може да предостави допълнителна информация, от която става ясно, че Сам е точно там, където трябва да бъде. Друг път става ясно, че за Сам ще се полагат по-подходящи грижи в различна обстановка, например отделение за интензивно отделение или отделение за травма на регионалния център за травма. Ако случаят е такъв, медицинската сестра на UR работи с лекаря и медицинския персонал, за да отведе Сам, където той може най-добре и най-ефективно да бъде обгрижен.
Болничната медицинска сестра UR комуникира с медицинската сестра на UR в здравната застрахователна компания на Sam. Медицинската сестра UR от здравния план сравнява клиничните находки и лечения на Сам с протоколите на здравния план. След това тя съобщава на медицинската сестра на болницата UR нещо в смисъл, че здравният план одобрява приемането и лечението на Сам и разрешава четири дни хоспитализация. Тя може да добави инструкции да се свърже с нея, ако стане очевидно, че Сам ще се нуждае от повече от четири дни хоспитализация.
Болничната медицинска сестра UR следи напредъка на Сам всеки ден или два. Ако й стане ясно, че Сам няма да бъде достатъчно здрав, за да бъде изписан, преди да изтекат четирите дни, одобрени от медицинската сестра на UR на здравния план, тя ще се свърже с медицинската сестра на UR на здравния план с актуална информация за състоянието и лечението на Sam.
Ако болницата уведоми медицинската сестра на здравния план, че Сам няма да е готова да се прибере у дома, когато се очаква, медицинската сестра на медицинския план на UR ще се консултира с нейните протоколи и или ще одобри повече дни хоспитализация, или ще предложи по-подходяща алтернативна обстановка. Например, ако Сам се нуждае от интензивна физическа терапия, но не и от други медицински услуги, които осигуряват болниците за остри грижи, медицинската сестра на UR на здравния план може да предложи да прехвърли Сам в стационарно рехабилитационно заведение, където той може да получи физическата терапия и медицински грижи, от които се нуждае по-икономично .
Преглед на използването във вашия здравен план
UR, направен от вашия здравен план, е подобен на UR, направен в болница, но с няколко разлики. Например, ако приемът в болница не премине UR в здравния план, здравният план вероятно ще откаже искането, когато болницата изпрати сметката. Вашият здравен план няма да плаща за грижи, за които не смята, че са медицински необходими или грижите не са предоставени в подходяща обстановка.Това означава, че има налични процедури за обжалване, които вие и вашият лекар можете да използвате, ако здравният ви план отказва иск.
- Дял
- Флип
- електронна поща
- Текст