Съдържание
- Борсите са портали за записване - те не са вашият застраховател
- Каква е разликата между "On-Exchange" и "Off-Exchange"?
- Несъответстващи на ACA планове, продадени извън борсата
- Кой може да използва борсите?
- Колко хора имат покритие чрез борсите на ACA?
- Как функционират борсите за здравно осигуряване
- Намиране на вашата борса за здравно осигуряване
Най-често се отнася фразата здравноосигурителен обмен публично борси за здравно осигуряване, разработени от правителството поради Закона за достъпни грижи (ACA, известен също като Obamacare), въпреки че съществуват частни борси за здравно осигуряване. Частните борси за здравно осигуряване обикновено са предназначени да обслужват няколко големи работодатели, така че повечето хора ще се сблъскат с тях, само когато се регистрират за базирано на работа здравно осигуряване.
Обменните борси за обществено здравно осигуряване се използват за закупуване на индивидуални и семейни здравноосигурителни планове, които са в съответствие с ACA („индивидуален и семеен“ или „индивидуален пазар“ означава здравна застраховка, която хората купуват сами, за разлика от покритието, получено от работодател или чрез държавна програма като Medicare или Medicaid). И тези борси са единственото място, където хората могат да получат премиални субсидии и намаления на споделянето на разходите, които служат за намаляване на премиите и разходите от джоба на милиони приемливи участници (9,6 милиона души получават премиум субсидии чрез борсите през 2020 г. и 5,6 милиона души получават намаления за споделяне на разходите).
Хората, които отговарят на условията за Medicaid въз основа на доходите си, могат да се запишат в Medicaid чрез борсата в техния щат (или директно, или борсата ще ги насочи към държавната служба на Medicaid, след като предварителното определяне на допустимостта покаже, че те вероятно отговарят на условията за Medicaid) .
В някои щати чрез борсите се предлагат и малки групови планове за малък бизнес, но този сегмент от техния пазар привлича малко участници и федералното правителство обяви през май 2017 г., че вече няма да управлява системата за записване на малкия бизнес. (използва се в 33 щата от 2017 г.) след края на 2017 г. Вместо това малките предприятия в тези щати се записват директно чрез застрахователни компании или с помощта на брокер и плащат премии на застрахователите, вместо да извършват премийни плащания чрез борсата. Но SHOP-сертифицираните планове чрез агенти, брокери и застрахователи са достъпни само в ограничени райони в някои от тези държави; повечето държави, които използват HealthCare.gov, просто изобщо нямат никакви сертифицирани SHOP планове, поради ниския интерес към тази програма.
Но тази статия се фокусира върху борсите за публично здравно осигуряване на ACA и индивидуалните планове за здравно осигуряване на пазара, които съставляват по-голямата част от записаните в борсовия план. Това е „борси“, множествено число, защото всяка държава има борса. И въпреки че думата пазар призовава мисловния образ на физическо място, където купувачите се скитат от сергия до сергия, проверявайки стоките на продавачите, повечето хора получават достъп до борсите за здравно осигуряване чрез интернет. Най-голямата борса за здравно осигуряване, HealthCare.gov, се управлява от федералното правителство, обслужвайки купувачи на здравно осигуряване в 38 държави. Останалите 12 щата и окръг Колумбия имат свои собствени борси. Някои от щата, които в момента използват HealthCare.gov, включително Пенсилвания, Мейн, Вирджиния и Ню Мексико, са в различни етапи на преход към собствени изцяло държавни борси през следващите години, така че броят на държавите, разчитащи на федералната платформа за борса, се очаква да намалее с течение на времето.
Борсите са портали за записване - те не са вашият застраховател
Важно е да разберете, че борсите са просто платформа за покритие на покупките. Ако купувате здравна застраховка например от Covered California (държавната борса в Калифорния), Covered California не е вашата застрахователна компания. Вместо това вашата застрахователна компания ще бъде Health Net или Blue Shield, или Химн или някоя от другите частни застрахователи, които предлагат покритие чрез Covered California.
Държавите имаха възможност да създадат свои борси или да разчитат на федералното правителство да създаде борса за тях. Някои щати имат хибридни борси, които са или партньорство между щата и федералното правителство, или държавна борса, която използва федералната платформа за записване (HealthCare.gov). Към 2020 г. има 13 изцяло държавни борси, шест държавни борси, които използват HealthCare.gov за записване, шест борси между щатско и федерално партньорство и 26 борси, управлявани от федерално ниво (до 2019 г. Невада имаше държавна борса, която използва HealthCare.gov за записване, но Невада има изцяло държавна борса от 2020 г.).
И за да се изясни един друг момент, който понякога създава объркване, термините "размяна" и "пазар" се използват взаимозаменяемо. Но терминът "пазар" се използва по-общо.Така че, докато здравноосигурителната борса или пазар се отнася конкретно до портала във всяка държава, който хората могат да използват, за да сравняват различните възможности и да се запишат, терминът „пазар на здравно осигуряване“ се прилага много по-широко и може да включва планове, продавани извън борсата и работодателя -спонсорирани планове, както и планове за баба и баба.
Каква е разликата между "On-Exchange" и "Off-Exchange"?
Ако купувате здравноосигурителен план на индивидуалния пазар, вероятно ще чуете хората да се позовават на планове „на борсата“ срещу планове „извън борсата“. Планът „на борса“ е просто този, закупен чрез борсата. Хората могат сами да пазаруват за планове за обмен или могат да получат помощ от брокер или навигатор (а в някои случаи плановете за обмен могат да бъдат закупени чрез уебсайта на онлайн брокер; задайте много въпроси, ако работите отново с брокер или частен уебсайт, за да сте сигурни, че получавате план за борса, ако това е вашето предпочитание).
От друга страна, планове за „извън обмен“ се купуват, без да преминавате през борсата ACA във вашата държава. Те могат да бъдат закупени директно от застрахователна компания или с помощта на брокер. Субсидии за премия и субсидии за споделяне на разходите не са налични, ако закупите план извън борсата, дори ако иначе бихте отговаряли на условията (и не можете да се върнете и да поискате премиум субсидия във вашата данъчна декларация, ако сте закупили план извън борсата, докато можете, ако купите план за борса и не вземете предварителната субсидия предварително).
Но в много случаи самите планове са идентични или почти идентични, на и извън обмена. Всички индивидуални основни медицински планове с дати на януари 2014 г. или по-късно трябва да бъдат напълно в съответствие с ACA, независимо дали се продават на борсата или извън борсатаТази част е важна: Застрахователните компании не могат да продават несъответстващи основни медицински здравни планове на индивидуалния пазар, дори ако ги продават извън борсата.
В зависимост от това как вашата държава е структурирала своя обмен, здравните планове, налични на борсата, може да се наложи да се придържат към допълнителни изисквания, освен просто да са съвместими с ACA.
Някои застрахователи избират да предлагат плановете си за продажба само на борса, други ги предлагат само извън борса, а трети предлагат планове както на борса, така и извън нея (имайте предвид, че Вашингтон не позволява плановете да се продават извън борсата; ACA -съответстващи индивидуални и малки групи здравни планове могат да бъдат закупени там само чрез DC Health Link, дистриктна здравноосигурителна борса).
Несъответстващи на ACA планове, продадени извън борсата
Плановете, които понастоящем се продават извън борсата, но които не са в съответствие с ACA, обикновено попадат в категорията на „изключените ползи“, което означава, че са специално освободени от правилата на ACA и по дефиниция не са отделни големи медицински здравна осигуровка. Изключените обезщетения включват краткосрочно здравно осигуряване, планове с ограничени доходи, планове с фиксирано обезщетение, добавки за злополуки, планове за критични заболявания / специфични заболявания и застраховка на зъбите / зрението.
Съществуват и различни други видове покрития, включително министерства за споделяне на здравни грижи (и Бюрото на фермите планира в няколко щати, включително Канзас, Айова, Тенеси и от 2021 г., Индиана), които не се считат за здравно осигуряване и следователно не се подчинява на правилата и разпоредбите за здравно осигуряване.
Някои от тези планове, включително краткосрочни планове, планове на министерства за споделяне на здравеопазване и планове на Бюрото на фермите, са предназначени да служат като самостоятелно медицинско покритие поне за кратко, въпреки че всички те имат пропуски в покритието си в сравнение с Планове, съвместими с ACA - някои повече от други. Останалите изключени ползи са предназначени да служат като допълнително покритие. Изключени обезщетения и "незастрахователни" планове се предлагат извън обмена в повечето области (а зъболекарски / зрителни планове се предлагат при обмен в много области).
Кой може да използва борсите?
Всички граждани на САЩ и законно присъстващи жители, които не са затворени и не са записани в Medicare, имат право да закупят здравен план в централата в държавата, в която живеят. Недокументираните имигранти не могат да се запишат за покритие чрез борсите, дори без субсидии за премии.
В някои щати малкият бизнес може също да закупи покритие в борсата (в повечето държави това е ограничено до фирми с до 50 служители). Обърнете внимание, че в щатите, които използват обмена за малък бизнес на HealthCare.gov, борсата вече не обработва записването и вместо това предприятията се записват директно при застрахователи. Някои от държавните борси също използват този подход, така че наличността на обмен на здравни услуги в малки групи е доста ограничена.
В резултат на поправката на Грасли в ACA, Конгресът и техните служители са длъжни да получат покритие в борсата. За да отговори на това изискване и да гарантира, че конгресът и служителите не са загубили вноските на работодателите си, правителството създава заобиколно решение, което позволява на конгреса и служителите да се запишат в планове за малки групи чрез държавната борса в окръг Колумбия (DC Health Link) . DC Health Link съобщи през април 2017 г., че около 11 000 от записаните в тях малки групи са членове на Конгреса и техните служители. Годишният отворен период за записване на членове на Конгреса и техния персонал продължава един месец през есента (това е записване прозорец за покритие, спонсорирано от работодателя, така че не е същото като отворения период на записване, който се прилага за лица, закупуващи собствена здравна застраховка чрез DC Health Link).
Колко хора имат покритие чрез борсите на ACA?
В края на отвореното записване за покритие за 2020 г. (което приключи на 15 декември 2019 г. в повечето щати), общата регистрация на борсите в индивидуалните пазарни планове възлизаше на 11,4 милиона души, включително записванията, извършвани чрез HealthCare.gov и 13-те държавни борси .
Година по-рано, за покритие през 2019 г., приблизително същият брой хора - 11,4 милиона - са се записали в покритие чрез борсите по време на открито записване. Към средата на 2019 г. извършеното записване (т.е. действащите политики, за които са изплатени премиите) възлиза на около 10,2 милиона души. Реализираното записване винаги е по-ниско от броя на хората, които се регистрират по време на отворено записване, тъй като неизменно има хора, които не плащат първоначалните си премии или отменят покритието си малко след записването.
Широко се очаква, че броят на хората, записани в индивидуални планове на пазара чрез борсата, ще се увеличи през 2020 г., тъй като милиони американци са изправени пред загуба на спонсорирано от работодателя покритие поради пандемията COVID-19. Много от тях имат опция да продължат своите спонсорирани от работодателя планове с COBRA или продължаване на държавата, но също така имат избор да купят индивидуално покритие в борсата, с субсидии за премии и намаляване на споделянето на разходите, ако доходът им ги прави допустими. И въпреки че отвореният прозорец за регистрация за 2020 г. приключи преди пандемията COVID да се закрепи в САЩ, загубата на покритие, спонсорирано от работодателя, предизвиква специален период на записване, независимо кога се случва през годината.
Малките предприятия могат да се запишат в планове чрез борсите, но по-малко от 200 000 души са били записани в планове за обмен на малък бизнес в цялата страна през 2017 г. - по-голямата част от записалите се в борсата ACA имат покритие на индивидуалния пазар.
Как функционират борсите за здравно осигуряване
Борсите са предназначени да увеличат конкуренцията и да улеснят сравнителното пазаруване. Застрахователните компании се конкурират за вашия бизнес на борсата. Тази пряка конкуренция има за цел да намали разходите за здравноосигурителните премии. Борсите / пазарите улесняват сравняването на плановете, като използват подход „ябълки към ябълки“:
Всички здравноосигурителни полици, предлагани чрез борсите, осигуряват минимален набор от съществени ползи за здравето, въпреки че конкретното покритие, което се предлага, ще варира в различните щати, в зависимост от базовия план, който държавата използва. (Покриването на съществените ползи за здравето е част от това, да бъдете съвместими с ACA, така че индивидуалните основни медицински планове извън обмена, предлагани във вашия район, ще обхващат и основните ползи за здравето.):
- Амбулаторна помощ (извънболнична помощ)
- Спешна помощ
- Хоспитализация
- Грижи за майчинството и новороденото
- Грижи за психичното здраве, включително лечение на нарушения на употребата на вещества)
- Лекарства с рецепта
- Услуги за рехабилитация и хабилитативни услуги, включително устройства
- Лабораторни услуги
- Превантивна грижа
- Педиатрично зрение и грижи за зъбите (не се изисква покритие за услуги за зъболечение и зрение за възрастни. А правилата за детско покритие на зъбите са малко по-различни от другите основни ползи за здравето).
Стандартизирани планове се предлагат на борсите в някои щати. В борсата в Калифорния всички планове са стандартизирани.
Всички здравноосигурителни полици, предлагани на борсата, трябва да отговарят на един от петте нива на обезщетения: катастрофални, бронзови, сребърни, златни или платинени. Както на борсата, така и извън нея, нивото на обезщетение на дадена политика (бронз, сребро, злато или платина) описва процента на средните покрити разходи за здравеопазване, които ще плати планът, иначе известен като актюерска стойност (AV) на плана. Можете да научите повече за това как работят тези нива на обезщетения „Бронз, сребро, злато и платина - разбиране на системата от метални нива“. В повечето райони на страната платиновите планове са оскъдни или изобщо не се предлагат. Планове за сребро и злато се предлагат във всички райони на страната (застрахователите, които предлагат планове на борсата, трябва да ги предлагат на ниво сребро и злато, най-малко) и почти всеки окръг в САЩ има бронзови планове.
Катастрофалните планове покриват по-малко от 60% от разходите за основни ползи за здравето на обикновена популация, но те все пак трябва да се придържат към горната граница на ACA за изчерпателните разходи. Катастрофалните планове включват и три посещения на кабинета за първична помощ преди приспадане, а някои превантивни грижи са обхванати изцяло, точно както е във всички планове, съвместими с ACA. Всичко останало се отнася за франшизата и се покрива едва след като бъде изпълнено. Както вътре в борсата, така и извън нея, катастрофалните планове са достъпни само за тези до 30-годишна възраст или за тези, които отговарят на условията за освобождаване от трудности от мандата за покритие на покупката (въпреки че вече няма федерално наказание за липса на покритие, мандатът все още съществува и все още се изисква освобождаване, за да закупите катастрофален план, ако сте на 30 или повече години).
Борсите предоставят субсидии, за да помогнат за плащането на здравни осигуровки. Борсите за здравно осигуряване са единствената точка за достъп до държавни субсидии (премиални данъчни кредити), които правят здравното осигуряване по-достъпно за американците със скромни доходи. Можете да кандидатствате за държавна субсидия за здравно осигуряване чрез вашата здравноосигурителна борса, а субсидията е добра само за здравно осигуряване, закупено на борсата за здравно осигуряване. Научете повече за субсидиите за здравно осигуряване в „Мога ли да получа помощ при заплащане на здравно осигуряване?“
Дори ако смятате, че може да отговаряте на условията за премия за субсидия, но не сте сигурни поради колебания в доходите си, ще искате да помислите за закупуване на план чрез борсата. Можете да платите пълната цена и след това да се върнете по-късно и да поискате субсидията (тъй като всъщност това е само данъчен кредит) във вашата данъчна декларация. Но не можете да направите това, ако сте закупили плана си извън борсата.
Има обаче нов обрат, който започна да се прилага през 2018 г .: Хората, които не отговарят на условията за субсидия за премия и които искат да закупят план на ниво сребро, може да открият, че извънборсовите версии на плановете са по-евтини. Това се дължи на начина, по който разходите за субсидии за споделяне на разходите се добавят към премиите.
През 2018 и 2019 г. обаче не можете да се върнете към план за борса в средата на годината, ако доходите ви спаднат и ви накарат да отговаряте на условията за субсидия. Винаги имаше изключения за хора, които преживяха квалифициращи събития, но промяната в дохода не беше квалифициращо събитие, освен ако вече не сте записани в план за борса. Това обаче се промени от 2020 г. с въвеждането на нов специален период на записване за хора, които имат извънборсово покритие и които изпитват промяна в доходите, което ги прави новодостъпни за субсидии. Но все пак е важно внимателно да се обмисли плюсовете и минусите на промяната на плана в средата на годината (т.е. от обмен на борса на борса), тъй като франшизите и разходите от джоба започват отначало, когато преминете към нов план.
В допълнение към субсидиите за премии, субсидиите за споделяне на разходи (известни също като намаления на споделянето на разходите) са достъпни само ако закупите сребърен план чрез борсата във вашата държава. Ако вашият доход ви прави допустими за субсидии за споделяне на разходи и / или субсидии за премии, ще искате да се запишете чрез борсите (за разлика от записването на извънборсова застрахователна компания), за да се възползвате от наличната помощ.
Намиране на вашата борса за здравно осигуряване
Вашият щат може да управлява своя собствена здравноосигурителна борса, като тази, управлявана от Калифорния, Covered California. Или вашата държава може да е избрала да не създава борса за здравно осигуряване или да създаде борса, но да използва федералната платформа за записване. В този случай жителите използват обмена на федералното правителство на HealthCare.gov.
Следните щати имат свои собствени уебсайтове за записване, въпреки че можете да стигнете до тях, като започнете от HealthCare.gov и кликнете върху вашата държава или въведете пощенския си код:
- Калифорния
- Колорадо
- Кънектикът
- Област Колумбия
- Айдахо
- Мериленд
- Масачузетс
- Минесота
- Невада
- Ню Йорк
- Род Айлънд
- Върмонт
- Вашингтон
Във всеки щат записването в борсата (и извън борсата) е ограничено до годишен отворен прозорец за записване (от 1 ноември до 15 декември в повечето държави) и специални периоди за записване, предизвикани от квалифициращи събития.
Държавите, които управляват свои собствени платформи за записване на борси (т.е. те не използват HealthCare.gov), могат да създават специални периоди за записване по свое усмотрение. На фона на пандемията COVID-19, 12 от 13-те изцяло държавни борси отвориха специални прозорци за записване на неосигурени жители (в DC специалният период за записване се дължи на индивидуалния мандат на областта, за разлика от пандемията на COVID-19, но все пак позволява на неосигурени хора да се запишат за покритие).
До този момент федералното правителство отказа да предложи подобен прозорец за записване на неосигурени жители в щати, които използват HealthCare.gov. Но във всяка държава хората, които губят спонсорираното от работодателя здравно покритие, имат право на специален период на записване, предизвикан от загубата на покритие.