Съдържание
- Защо излизането на грижи извън мрежата е финансово рисковано
- Проблеми с качеството на грижите при грижи извън мрежата
- Как да управляваме повишените рискове, свързани с грижи извън мрежата
Преди да излезете извън мрежата, разберете ясно свързаните рискове и какво можете да направите, за да ги управлявате.
Защо излизането на грижи извън мрежата е финансово рисковано
Губите отстъпка за здравния план.
Когато вашата здравноосигурителна компания приема лекар, клиника, болница или друг тип доставчик в мрежата си на доставчик, тя договаря намалени цени за услугите на този доставчик. Когато излезете извън мрежата, не сте защитени от отстъпката на вашия здравен план. Единствената договорена отстъпка, която ще получите, е отстъпката, която договаряте за себе си. Тъй като нямате мощни преговарящи в персонала, които да гарантират, че ще получите добра сделка, имате повишен риск да получите твърде много такси за грижите си.
Вашият дял от цената е по-висок
Вашият дял от разходите е самоучастието, доплащането или съзастраховането, които трябва да платите за дадена услуга. Когато излезете извън мрежата, вашият дял от разходите е по-висок. Колко е по-висок ще зависи от това какъв тип здравно осигуряване имате.
Ако вашият здравен план е HMO или EPO, той може изобщо да не покрива грижи извън мрежата. Това означава, че ще носите отговорност за плащането на 100% от разходите за вашата грижа извън мрежата. [И имайте предвид, че това означава 100% от сметките на доставчика. Когато останете в мрежата и трябва да платите 100% от разходите, преди да сте изпълнили приспадането си, например - плащате 100% от договорената в мрежата ставка, което е по-малко от сумата, която доставчикът таксува. Но няма договорена тарифа за мрежа с доставчик, който не е в мрежата на вашия здравен план.]
Ако вашият здравен план е PPO или POS план, той може да плати част от разходите за грижи извън мрежата. Въпреки това няма да плати толкова голям процент от сметката, колкото би платил, ако останете в мрежата. Например може да имате 20% съзастраховане за грижи в мрежата и 50% съзастраховане за грижи извън мрежата.
Дори приспадането ви може да бъде засегнато. Ако вашият здравен план допринася за разходите за грижи извън мрежата, може да откриете, че имате една франшиза за грижи в мрежата и друга, по-висока, франшиза за грижи извън мрежата.
Можете да бъдете таксувани
Когато използвате вътрешен доставчик за покрити услуги за здравен план, този доставчик се е съгласил да не ви таксува за нищо друго освен самоучастието, доплащането и съзастраховането, които вашият здравен план е договорил. В зависимост от това дали сте изпълнили задълженията си за споделяне на разходите, вашият здравен план може или не може да плати допълнителни суми върху това, което дължите, но доставчикът се е съгласил предварително да приеме договорената ставка на здравния план като цялостно плащане.
Когато използвате доставчик извън мрежата, той не само може да ви таксува каквото иска, но и да ви таксува за всичко, което е останало, след като здравноосигурителната ви компания плати своята част (ако приемете, че вашият застраховател плаща изобщо каквото и да е за сметка извън мрежата). Наречено таксуване на баланс, това потенциално може да ви струва хиляди долари.
Ето как работи. Вие решавате да използвате доставчик извън мрежата за вашата катетеризация на сърцето. Вашият PPO има 50% съзастраховане за грижи извън мрежата, така че приемате, че вашият здравен план ще плати половината от разходите за вашата грижа извън мрежата, а вие ще платите другата половина. Катетеризацията на сърцето идва със сметка от 15 000 долара, така че мислите, че ще дължите 7500 долара, нали? Грешно!
Вашият PPO ще разгледа тази сметка от 15 000 долара и ще каже нещо в смисъл „Това е твърде много. По-разумна такса за тази грижа е 6 000 щатски долара, така че разрешаваме само такса от 6 000 щатски долара. Ще платим половината си от разумните 6000 долара. " PPO плаща $ 3000.
Доставчикът извън мрежата не се интересува какво смята вашият здравен план за разумна такса. Той кредитира плащането на Вашия PPO в размер на $ 3000 към сметката за $ 15 000 и Ви изпраща сметка за остатъка (затова това се нарича таксуване на баланс). Сега дължите $ 12 000, а не $ 7500, които смятате, че дължите.
ACA изисква от застрахователите да отчитат спешната помощ като вътрешна, независимо дали е получена в мрежово съоръжение или не. Но няма нищо, което да попречи на външния лекар или спешното отделение да балансира фактурирането на пациента в този случай, освен ако държава не е въвела собствена защита на фактурирането на баланса.
Съществуват и опасения относно фактурирането за баланс „изненада“, което се случва, когато пациентът потърси грижи в медицинско заведение в мрежата, но след това се лекува от помощен доставчик (рентгенолог или анестезиолог например), който не е сключен с договор застрахователната компания на пациента. Ако планирате предстоящо лечение, важно е да поговорите с лечебното заведение предварително, за да сте сигурни, че всички от вашия лечебен екип ще бъдат във вашата застрахователна мрежа. Ако случаят не е такъв или ако болницата не може да гарантира това, ще искате да обсъдите проблема със застрахователната си компания, за да видите дали може да се намери решение.
Държавите все по-често предприемат действия, за да защитят потребителите от сметки за изненадващ баланс, но държавите не могат да регулират самоосигуряващите се здравни планове, които осигуряват застраховка за по-голямата част от работещите в много голям бизнес. В момента текат дискусии на федерално ниво за справяне с фактурите за изненадващ баланс и може да бъде създадено федерално решение, което да се прилага и за самоосигуряващите се планове, тъй като те са регулирани на федерално ниво съгласно ERISA.
Федералното правителство изисква здравни планове да отчитат услугите извън мрежата, предоставяни в мрежовите съоръжения, до максимума на пациента в мрежата на пациента. трябва да го плати, освен ако държавата им няма друго решение.
Федералните законодатели обмислят законодателство за таксуване на изненадващ баланс през 2019 и 2020 г., но все още не е решено. Макар че има широко разпространено съгласие между законодателите, че пациентите не трябва да остават в средата на изненадващи ситуации с фактуриране, съществува значително несъгласие по отношение на решението.
Ограничението на максималния ви джобен ще бъде по-високо - или несъществуващо
Максималният размер на вашата здравноосигурителна полица е предназначен да ви предпази от неограничени медицински разходи. Той поставя ограничение или максимум върху общата сума, която ще трябва да плащате всяка година при самоучастие, доплащания и съзастраховане. Например, ако максималният размер на вашия здравен план е 6500 долара, след като сте платили общо 6500 долара самоучастия, доплащания и съзастраховане през тази година, можете да спрете да плащате тези такси за споделяне на разходите. Вашият здравен план взима 100% от раздела за покритите разходи за здравеопазване през останалата част от годината.
Въпреки това, много здравни планове не кредитират грижите, които излизате извън мрежата, към максималния си джобен. Тъй като максимумът извън джоба може да е единственото нещо, което стои между вас и абсолютната финансова разруха, ако развиете скъпо здравословно състояние, изборът да се погрижите извън защитата на този максимум от джоба ще увеличи финансовия ви риск.
Някои здравни планове имат втори (по-висок) максимум извън джоба, който се прилага за грижи извън мрежата, но други планове изобщо не ограничават разходите извън мрежата, което означава, че таксите ви могат да бъдат неограничени, ако излезте извън мрежата на вашия план.
Проблеми с качеството на грижите при грижи извън мрежата
Много хора, които търсят грижи извън мрежата, го правят, защото смятат, че могат да получат по-високо качество на грижите, отколкото доставчиците на здравен план в мрежата ще осигурят. Въпреки че това може и да не е вярно, имайте предвид, че може да загубите някои качествени защити, когато излезете от мрежата, и ще трябва да понесете по-голяма тежест за координацията на грижите.
Ще загубите скрининг на здравния план на доставчиците
Преди да разрешите на доставчик на здравни услуги да участва в мрежата му на доставчик, вашият здравен план го преглежда. Това може да бъде толкова просто, колкото да проверите дали лицензите на доставчика са в добро състояние или че съоръженията са акредитирани от признати организации за акредитация на здравни грижи като JCAHCO. Процесът на удостоверяване обаче може да бъде много по-сложен и подробен от този, като предоставя услуга, която би ви било трудно да се дублирате. Освен това много здравни планове имат текущи програми за мониторинг на качеството на грижите, предоставяни на техните членове от техните доставчици в мрежата. Доставчиците, които не отговарят на стандартите за качество, рискуват да отпаднат от мрежата.
Когато излезете от мрежата, вие губите защитната мрежа на програмите за скрининг и мониторинг на качеството на вашия здравен план.
Може да имате проблеми с координацията на вашата грижа
Особено в здравните планове, които няма да плащат нищо за грижи извън мрежата, няма добри системи за гладка координация на грижите, предоставяни от доставчик извън мрежата, с грижите, предоставяни от вашите доставчици в мрежата.
В крайна сметка, тежестта е върху вас за да сте сигурни, че вашите лекари в мрежата знаят какво прави вашият лекар извън мрежата и обратно. Вие ще бъдете както пациентът, така и информационният канал между вашите обикновени доставчици в мрежата и вашия доставчик извън мрежата.
Преди леко да приемете, че доларът спира с вас ... осъзнайте, че доларът всъщност никога няма да спре. Няма да се налага да се намесвате само веднъж, за да запълните тази празнина в комуникацията. Ще трябва да го правите всеки път, когато имате среща, да си направите тест, да промените здравето си или да промените плана си за лечение.
Вие не просто преодолявате комуникационната пропаст между вашите лекари; ще го правите и между вашия доставчик извън мрежата и вашия здравен план. Например, ако вашият кардиолог извън мрежата иска да поръча тест или лечение, което изисква предварително разрешение от вашата застрахователна компания, вие ще бъдете този, който е отговорен за получаването на това предварително разрешение (ако вашият план предвижда известно покритие за грижи извън мрежата). Ако не получите предварителното разрешение, вашият здравен план може да откаже да плати.
Ще загубите застъпничеството на вашия здравен план при доставчиците
Ако някога имате проблем или спор с доставчик в мрежата, вашата здравноосигурителна компания може да бъде мощен адвокат от ваше име. Тъй като вашият здравен план представлява хиляди клиенти за този доставчик, доставчикът ще забележите ако здравният план хвърля мощната си тежест зад аргумента ви. Ако здравният план не смята, че доставчикът се държи по подходящ начин, той дори може да го извади от мрежата си. Въпреки че нещата рядко напредват дотук, хубаво е да знаете, че имате някой с власт на ваша страна.
От друга страна, доставчик извън мрежата не би могъл да се интересува по-малко какво мисли вашата здравноосигурителна компания. Освен това, колкото и да е груб инцидентът, който е предизвикал спора ви, вашата здравноосигурителна компания няма да си губи времето, застъпвайки се за вас с доставчик извън мрежата, на който не може да повлияе.
Как да управляваме повишените рискове, свързани с грижи извън мрежата
Тъй като ще имате важна роля, за да сте сигурни, че получавате качествени грижи от вашия доставчик извън мрежата, проучете. Тези връзки могат да ви помогнат:
Как да изследвате пълномощията на лекаря.
Как да намерим докторска медицинска документация за злоупотреби.
Как да изберем най-добрата болница.
Уверете се, че вашите доставчици извън мрежата разполагат със записите от вашите доставчици в мрежата и че вашите доставчици в мрежата разполагат със записите от вашите доставчици извън мрежата. Ето повече за това как да поискате вашите медицински записи.
Координирането на вашата собствена грижа отнема внимателно детайлите. Трябва да станете най-добрият експерт в света в областта на вашето здравеопазване. Вие сте капитан на вашия здравен екип и трябва да сте в течение на това какво прави всеки от членовете на вашия екип и защо.
В допълнение към предоставянето на медицински досиета, трябва да си водите бележки, когато се грижите. Използвайки собствените си бележки, можете да дадете бърза устна информация на своите доставчици относно промените в плановете на други доставчици за вашата грижа. Трябва да можете да обясните защо доставчикът е направил промените във вашия план за грижи, които е направил, а не само какви са били промените.
Тъй като ще плащате за по-голяма част от грижите си, когато получите тези грижи извън мрежата, трябва да знаете каква ще бъде цената преди получавате грижите. Планирайте договаряне на дисконтирана ставка с вашия доставчик извън мрежата; не искате да плащате „стойността на багажника“. Ако вашият здравен план допринася за заплащане на грижи извън мрежата, попитайте го какъв е разумният и обичайният процент за грижите, които ще имате нужда. Тези ресурси ще помогнат:
Вземете изключение за пропуск в мрежата, за да плащате цени в мрежата за грижи извън мрежата.
Разберете колко трябва да струва вашата медицинска помощ.
Балансиране - Как да се справим с него.