Разликата между Medicaid и Obamacare

Съдържание

• Типично използване на термина Obamacare
• Частни планове на Obamacare срещу управлявано от правителството Medicaid
• Кой получава Medicaid срещу Obamacare
• Разлики в периода на записване
• Ретроактивни разлики в покритието
• Разлики в споделянето на разходите
• Комбиниране на покритие с Medicare
• Защо разказването на разликата е трудно

Технически, Obamacare е само прякор за Закона за достъпни грижи (ACA). Първоначално беше използван в унизителен смисъл от противниците на закона, но президентът Обама прие терминологията през 2012 г. и оттогава се използва както от опоненти, така и от поддръжници на ACA.

Тъй като Obamacare е синоним на ACA, той включва всички регулаторни промени, които се отнасят до индивидуалния здравноосигурителен пазар (както при обмен, така и извън обмен, всички нови големи медицински планове са съвместими с ACA), както и промени, които се прилагат към малките и големите групи пазари за планове, спонсорирани от работодателя. Той също така обхваща разширяването на Medicaid, което е крайъгълен камък на ACA. И включва индивидуалния мандат и мандатите на работодателите - "пръчките" на ACA, за да насърчат хората да получат покритие - заедно с премиите за субсидии и намаленията за споделяне на разходите - "морковите" - които правят покритието и грижите по-достъпни за хората, които купуват полици в борсите за здравно осигуряване.

Въпреки че депутатите от Републиканската партия и администрацията на Тръмп настояваха за отмяна на много части от ACA през 2017 г., единствената част от закона, която в крайна сметка беше отменена, беше наказанието за индивидуален мандат. Законът за данъчните облекчения и работни места, приет през декември 2017 г., елиминира индивидуалния мандат от януари 2019 г. Самият индивидуален мандат технически остава в сила, но вече няма федерално наказание за неспазване (държавите могат да налагат свои собствени индивидуални мандати и наказания, а някои са го направили).

Типично използване на термина Obamacare

Въпреки че терминът Obamacare технически обхваща всички ACA, хората обикновено го използват, за да се отнасят до индивидуални планове за здравно осигуряване на пазара, продавани на борсите за здравно осигуряване. Така че за целите на тази статия ще разгледаме използването на думата и ще разгледаме разликата между тези планове и Medicaid.

Най-важната разлика между Medicaid и Obamacare е, че здравните планове на Obamacare се предлагат от частни здравноосигурителни компании, докато Medicaid е държавна програма (макар и често администрирана от частни застрахователни компании, които предлагат услуги, управлявани от Medicaid).

Частни планове на Obamacare срещу управлявано от правителството Medicaid

Medicaid, държавната здравноосигурителна програма за жители на САЩ с ниски доходи, е социално благосъстояние програма като талони за храна SNAP или Временна помощ за нуждаещи се семейства.

Терминът Obamacare обикновено се използва за описание на частна здравна застраховка, закупена чрез здравноосигурителните борси на Закона за достъпни грижи. Плановете за здравно осигуряване на Obamacare се предлагат от здравноосигурителни компании като Anthem, Kaiser Permanente, Molina, Cigna, Centene и други. Здравните планове на Obamacare не се управляват от правителството, но трябва да отговарят на различни правителствени разпоредби.

Заслужава да се отбележи обаче, че две трети от регистрираните в Medicaid в цялата страна са в планове за управление на Medicaid, което означава, че тяхната застраховка се администрира от частни застрахователи, които продават и търговски застраховки на физически лица и фирми. Тези планове действат чрез договор с държавното правителство за предоставяне на обезщетения за Medicaid.

Това може да обърка хората и се усложнява от факта, че в повечето държави програмата Medicaid няма „Medicaid“ в името си (Apple Health във Вашингтон например и BadgerCare Plus в Уисконсин).

Кой получава Medicaid срещу Obamacare

По-трудно е да получите Medicaid, отколкото да получите здравен план на Obamacare.

Ако сте законно пребиваващ в Съединените щати, можете да закупите частен здравноосигурителен план на Obamacare чрез борсата за здравно осигуряване на ACA на вашата държава, стига да не сте записани в Medicare. Ако доходът ви е между 100% и 400 % от федералното ниво на бедност (FPL) и не отговаряте на условията за Medicaid, Medicare или план, спонсориран от работодател, който осигурява достъпно, всеобхватно покритие, може да отговаряте на условията за субсидия, която помага да плащате част от месечните си премии за здравно осигуряване ( имайте предвид, че долният праг за допустимост за субсидия е 139% от нивото на бедност в държавите, които са разширили Medicaid; в тези държави Medicaid е достъпен за хора с доходи до 138% от нивото на бедност).

Ако доходът ви е над 400% от FPL или под 100% от FPL, няма да получите помощ при плащането на здравната застраховка, продавана на борсите на Obamacare, но все пак можете да си купите план на Obamacare. В този случай вие ще бъдете отговорни за това, че сами плащате 100% от месечната премия.

Имайте предвид, че във всяка държава законно присъстващите имигранти с доходи под нивото на бедност отговарят на условията за субсидии за премии, ако не отговарят на условията за Medicaid поради петгодишния период на изчакване на Medicaid за скорошни имигранти. А в Калифорния държавните субсидии за премия са достъпни за хора с доходи на домакинствата до 600% от нивото на бедност.

Критериите за получаване на Medicaid са строги и варират в различните щати. Първоначалното намерение на ACA беше всички законно пребиваващи с доходи до 138% от FPL да получат безплатно покритие Medicaid. Въпреки това, решение на Върховния съд е направило незадължително спазването на тази част от Закона за достъпни грижи.

Към 2020 г. има 15 държави, които не са разширили Medicaid. Приблизително 2,3 милиона души в 14 от тези щати са в това, което е известно като разликата в покритието: доходите им са твърде ниски за субсидии в обмена (под нивото на бедност), но те също не отговарят на условията за Medicaid. Въпреки че Небраска се съгласи да разшири Medicaid, след като техните гласоподаватели одобриха инициативите за разширяване на Medicaid през 2018 г., разширеното покритие на Medicaid няма да стане достъпно до октомври 2020 г. в Небраска.

Ако живеете в държава, която е разширила покритието на Medicaid, ще отговаряте на условията за Medicaid, ако модифицираният ви коригиран брутен доход е не повече от 138% от FPL. Това покритие на Medicaid обикновено е безплатно за вас, въпреки че някои държави взимат малка месечна премия за покритие за хора с доходи над нивото на бедност.

Ако живеете в държава, която не е разширила покритието на Medicaid, ще трябва да отговаряте на по-старите, по-строги критерии за допустимост. Тези по-строги критерии варират в различните щати. Те включват критерии с ниски доходи и също така ще изискват да сте член на поне една уязвима група (възрастни, инвалиди, слепи, деца, бременни жени и родители или възрастни болногледачи на малки деца).

Например, ако сте бездетен, неинвалиден 30-годишен мъж с доход от $ 10 000 годишно, дали отговаряте на условията за Medicaid зависи от това в кой щат живеете. Ако живеете в държава, която се е разширила Покритие Medicaid за всички, които представляват до 138% от FPL, ще получите Medicaid, защото отговаряте на критериите за доходи. Ако живеете в държава, която не е разширила покритието на Medicaid, няма да се класирате за Medicaid, въпреки че доходите ви са ниски, тъй като не сте също инвалиди, възрастни, слепи или родители на малко дете.

Уисконсин е изключение; щатът не е приел федерално финансиране за разширяване на Medicaid, но те осигуряват Medicaid на жителите с доходи до нивото на бедност, така че няма разлика в покритието в Уисконсин.

Разлики в периода на записване

Допустимите лица могат да се запишат в Medicaid през цялата година. Но записването в плановете на Obamacare е достъпно само по време на годишния отворен запис или ако отговаряте на критериите за допустимост за ограничен специален период на записване. В противен случай ще трябва да изчакате до следващия отворен период за записване, за да кандидатствате за план на Obamacare. Имайте предвид, че това е вярно, независимо дали се записвате чрез борсата или извън борсата; плановете, продавани извън борсата, също са съвместими с ACA и имат същите ограничени прозорци за регистрация.

Когато кандидатствате за план на Obamacare по време на отворено записване (всяка есен от 1 ноември до 15 декември в повечето държави), покритието влиза в сила до 1 януари следващата година. Например, ако се запишете в план на Obamacare по време на отворено записване през есента на 2020 г., покритието на вашия план на Obamacare ще влезе в сила на 1 януари 2021 г. (има различни правила за ефективна дата, които се прилагат в някои случаи, когато хората кандидатстват в резултат на квалификационно събитие, като раждане на дете).

Когато обаче кандидатствате за Medicaid и сте приети в програмата Medicaid, няма период на изчакване, преди покритието ви да влезе в сила.

Ретроактивни разлики в покритието

В някои случаи покритието на Medicaid може да има обратна сила. Например, ако сте бременна в 5-ия месец, когато кандидатствате и получавате покритие от Medicaid, Medicaid може действително да плати пренаталната грижа, която сте получили през месеците 1-4 от бременността си, дори преди да сте кандидатствали за Medicaid. Това не важи за частните планове за здравно осигуряване, продавани чрез борсите на Obamacare (или извън борсите).

Забележително е, че администрацията на Тръмп започна да одобрява искания за освобождаване от държави, които искат да прекратят покритието със задна дата в рамките на Medicaid. Без покритие със задна дата Medicaid става по-подобно на частното здравно осигуряване по отношение на това кога покритието може да влезе в сила, въпреки че регистрираните обикновено получават покритие ефективно от първото число на месеца, през който са кандидатствали, за разлика от първото от следващия месец (така покритието все още може да има обратна сила до няколко седмици, в зависимост от датата на записване).

Разлики в споделянето на разходите

В повечето случаи Medicaid не изисква много по отношение на съвместни плащания, съзастраховане или самоучастие. Тъй като Medicaid е предназначен за тези с много ниски доходи, всичко друго, освен символичното споделяне на разходи, би било непосилно за получателите на Medicaid и представляват потенциална бариера пред грижите.

От друга страна, здравните планове на Obamacare идват с франшизи, доплащания и съзастраховане. Тъй като приспадането от няколко хиляди долара може да бъде трудно за хората с скромни доходи, те предлагат субсидия за споделяне на разходите за тези, които правят по-малко от 250% от FPL, което помага да се намалят тези разходи за споделяне на разходите. Тези, които правят над 250% от FPL, са отговорни за пълния размер на всяко споделяне на разходите, изисквано от здравния им план на Obamacare.

Комбиниране на покритие с Medicare

Напълно законно и изгодно е едновременно покритие на Medicare и Medicaid, ако отговаряте на условията и за двете. Всъщност има дори име за хора, които имат и двете: двойни правомощия.

Въпреки това, като цяло няма полза от наличието както на план за здравно осигуряване на Obamacare, така и на Medicare. Това е незаконно за частен застраховател продавам вие сте индивидуален пазарен план, след като сте записани в Medicare, но е законно да продадете индивидуален пазарен план (на борса или извън борсата) на лице, което отговаря на условията за Medicare, но все още не е регистрирано. И застрахователят може не ви принуждава да се откажете от план на Obamacare, който вече имате, когато станете отговарящ на условията за Medicare. Но в този случай ще загубите всяка субсидия за премия, която получавате, след като станете отговарящи на условията за Medicare (ако приемете, че отговаряте на условията за Medicare, част А, което обикновено е така), а също така няма координация на ползи между Medicare и индивидуалния пазар.

Обикновено се препоръчва записалите се в Obamacare да отпаднат индивидуалното си покритие, след като станат допустими за Medicare.

Имайте предвид, че този процес не е автоматичен; трябва сами да инициирате отмяната на вашия план на Obamacare. Когато станете допустими за Medicare, ще трябва да координирате отмяната на вашата полица за здравно осигуряване на Obamacare с началото на покритието ви по Medicare. Това е вярно, независимо дали се регистрирате за оригинални Medicare Части A и B или план Medicare Advantage (Част C).

Защо разказването на разликата е трудно

Разбирането на разликата между Medicaid и Obamacare може да бъде объркващо, защото:

• Често научавате, че отговаряте на условията за Medicaid, когато попълвате заявление за здравно осигуряване на вашата борса за здравно осигуряване ACA. Ако борсата определи, че отговаряте на условията за Medicaid във вашата държава, той ще препрати тази информация до държавния офис на Medicaid, като започне процеса на кандидатстване за Medicaid. Тъй като подадохте първоначалното си заявление за здравно осигуряване на борса за здравно осигуряване на Obamacare, може да бъде объркващо, когато в крайна сметка получавате Medicaid вместо частен план на Obamacare.
• Въпреки че Medicaid е държавна програма, в повечето щати услугите на Medicaid за повечето регистрирани се предоставят чрез частна здравноосигурителна компания. Бенефициент на Medicaid, който получава личната си карта Medicaid от UnitedHealthcare, Humana, Kaiser или Blue Cross може погрешно да предположи, че е получил частна здравна застраховка на Obamacare. Всъщност държавната му програма Medicaid е сключила договор с частен застраховател за управление на грижите за получателите на Medicaid. Въпреки че частна компания управлява обезщетенията по Medicaid, самите ползи все още са Medicaid и парите за плащането на тези обезщетения в крайна сметка идват от комбинирането на федерални и щатски фондове на данъкоплатците.

Тъй като по-голямата част от хората, които купуват здравна застраховка на борса за здравно осигуряване на ACA, получават помощ при плащането на тази здравна застраховка под формата на субсидии от федералното правителство, понякога може да бъде объркващо как субсидираното от правителството частно здравно осигуряване (Obamacare) наистина е толкова различен от финансирания от правителството Medicaid.