Съдържание
- Защо вашето лекарство не е включено във вашия формуляр за лекарства
- Насоки, наложени съгласно Закона за достъпни грижи
- Ами ако имате нужда от лекарство, което не е във формуляра на плана ви?
Ако сте се опитали да попълните рецепта само за да ви кажат от аптеката, че здравната ви застраховка няма да я плати, вероятно сте разочаровани. Изкушаващо е да се мисли: „Моят лекар е предписал това лекарство, защото имам нужда от него. Защо моята здравноосигурителна компания смята, че може да каже на моя лекар какви лекарства мога и не мога да приемам? "
Първо, разберете, че вашият здравен план не казва, че не можете имат лекарството, предписано от Вашия лекар. Вместо това, изключването на лекарство от неговия формуляр е по-скоро като да се каже, че няма плащам за това конкретно лекарство. Все още може да го имате, ако вие или някой друг го платите. Възможно е също така да убедите вашия здравен план да плати за лекарство, което не е в неговия формуляр, тъй като има процес на обжалване и вие и вашият лекар можете да използвате, ако вашият лекар вярва, че нито една от опциите за лекарства, които са на формуляра на вашия план ще работи за вас.
Разбирането защо вашият здравен план е избрал да изключи лекарството, което ви е предписано, ще ви помогне да решите как да продължите.
Защо вашето лекарство не е включено във вашия формуляр за лекарства
Комитетът по фармация и терапия на вашия здравноосигурителен план може да изключи лекарството от неговия лекарствен формуляр поради няколко често срещани причини:
- Здравният план иска да използвате друго лекарство в същия терапевтичен клас.
- Лекарството се предлага без рецепта.
- Лекарството не е одобрено от американската FDA или е експериментално.
- Здравният план има опасения относно безопасността или ефективността на лекарството.
- Лекарството се счита за лекарство „начин на живот“ и следователно не е медицинско необходимо. Лекарствата, използвани за отслабване, еректилна дисфункция или козметични цели, могат да попаднат в тази категория.
Терапевтичен клас е група лекарства, които действат по подобен начин или лекуват определено състояние. Примери за терапевтични класове включват антибиотици и антихистамини. Здравният план може да поиска да използвате различно лекарство в един и същ терапевтичен клас по няколко причини. Едно лекарство може да има по-добър опит в безопасността, по-малко странични ефекти или да бъде по-ефективно от своя конкурент. Цената обаче е най-честата причина, поради която здравният Ви план иска да използвате конкретно лекарство и оставя конкурентните лекарства извън неговия лекарствен формуляр.
Здравните планове се опитват да спестят пари, като ви насочат към по-евтини лекарства с рецепта в рамките на същия терапевтичен клас. Те могат да направят това, като изискват по-високо доплащане за по-скъпото лекарство; или може да оставят по-скъпото лекарство изцяло от лекарствения формуляр.
В някои случаи здравният план може да сключи сделка с производителя на скъпо лекарство, за да се получи лекарството с отстъпка, като се изключи конкуриращото се лекарство от неговия лекарствен формуляр. Здравният план спестява пари, като получава скъпото лекарство с отстъпка. Производителят на лекарства е щастлив, защото ще получи по-голям дял от пазара за своето лекарство, ако неговият конкурент бъде изстрелян от формуляра за лекарства за голям здравен план. Единствените страни, недоволни от този вид сделки, са производителят на лекарството, което е било изключено, а вие, ако изключеното лекарство се окаже това, което искате.
Насоки, наложени съгласно Закона за достъпни грижи
Лекарствените формуляри продължават да бъдат важен начин за застрахователите да управляват разходите и да гарантират, че членовете им използват ефективно лечение. Но тъй като лекарствата с рецепта са една от основните ползи за здравето на Закона за достъпни грижи, има някои разпоредби, които са въведени, за да се уверят, че застрахователите осигуряват адекватно покритие по лекарско предписание.
Основните изисквания за ползи за здравето се отнасят само за индивидуални планове и планове за малки групи (които не са внуци или баби). За тези планове застрахователите трябва да се уверят, че техните лекарствени формуляри:
- включете поне едно лекарство във всяка категория и клас на САЩ по фармакопея (USP), ИЛИ
- да включва поне същия брой лекарства във всяка категория и клас на USP като плана, който държавата е избрала за свой референтен план (планът за еталон по същество действа като ръководство за други индивидуални и малки групи здравни планове в щата)
И разработването и поддържането на формуляра на здравния план трябва да се ръководи от препоръките на фармацевтична и терапевтична комисия, която отговаря на изискванията на комисията.
Въпреки че здравните планове за големи групи не са задължени да покриват съществени ползи за здравето и следователно не са обект на същите тези изисквания, повечето планове за големи групи са склонни да имат доста стабилно покритие и лекарствени формуляри.
Ами ако имате нужда от лекарство, което не е във формуляра на плана ви?
Ако вие и вашият лекар смятате, че се нуждаете от лекарство, което не е във формуляра на вашия здравен план, можете да подадете заявка за изключение от формуляр, като поискате от вашия застраховател да покрие лекарството и да документирате причините, поради които другите покрити опции няма да работят.
Ако вашият здравен план не е принуден, той се подчинява на вътрешните и външните изисквания на ACA за обжалване (това се отнася и за планове за големи групи, стига да не са придобити), което гарантира вашия достъп до справедливо обжалване, ако вашият застраховател откаже Вашето предварително искане за разрешение или отказва иск за вашето лекарство. Това не винаги означава, че обжалването ви ще бъде успешно, но процесът ще бъде справедлив и включва опцията за външен преглед от трета страна.
Ето още от федералното правителство за обжалване на решения за здравни планове и общ преглед на процеса за обжалване на решение за лекарствен формуляр, ако имате Medicare част D (включително план Medicare Advantage с интегрирано покритие на част D).