Съдържание
- Разбиране на адювантната терапия
- Кога се препоръчва?
- Лечение
- Странични ефекти
- Вземане на решение за лечение
От средата на 90-те до 2015 г. единственият вариант беше интерферонът, който имаше само леки ползи за оцеляването. От 2015 г. първо са оценени Yervoy, а след това Opdivo и Keytruda и е установено, че значително подобряват преживяемостта без рецидиви. За хората, които имат тумори с BRAF мутации, комбинацията от Taflinar и Mekinist може също да намали риска от рецидив.
Въпреки потенциала за намаляване на риска от рецидив и подобряване на преживяемостта, адювантна терапия за високорискови меланоми, много хора, които отговарят на условията за лечение, не знаят за тази опция. Научете за това кога се препоръчва адювантна терапия, предимствата и недостатъците на различните лечения и какво да имате предвид при вземането на решение.
Разбиране на адювантната терапия
Когато меланомът бъде открит, преди да се разпространи в отдалечени области на тялото (преди да достигне етап 4), операцията предлага шанс за излекуване. За съжаление, някои меланоми имат тенденция да се повтарят (да се върнат) дори след успешна операция. Когато това се случи, се смята, че някои ракови клетки са останали след операцията, но твърде малко, за да бъдат открити с образни тестове, които в момента имаме на разположение.
Химиотерапията, която хората с рак на гърдата понякога получават след операция на гърдата, е форма на адювантна терапия, с която много хора са запознати.
Както при адювантната терапия за меланом, лечението е предназначено да намали риска от рецидив след първично лечение (операция).
Въпреки че отдавна е известно, че меланомът може да се повтори, за разлика от рака на гърдата, ефективните и относително добре поносими терапии за намаляване на рецидивите са много по-скорошен напредък.
Кога се препоръчва?
Дали се препоръчва адювантна терапия зависи от стадия, както и от други характеристики на тумора.
Определяне на високорискови меланоми
Високорисковите меланоми (тези, които имат значителен риск от завръщане) включват тези, които:
- имат по-висок туморен стадий, особено стадий IIIB и етап IIIC
- са улцерирани
- са с дебелина повече от 4 милиметра
- са се разпространили в лимфните възли
Адювантна терапия и етап
Дали се препоръчва адювантна терапия варира в зависимост от стадия на заболяването, но е важно да се отбележи, че във всеки стадий може да има много различни видове меланом, тъй като не два тумора (дори тумори от един и същ стадий) са идентични. Поради тази причина лекарят може да препоръча адювантна терапия за по-ранен стадий на меланом, който засяга или вместо това, да препоръча предхождаща адювантна терапия с по-висок стадий на тумор.
Ранен етап (етап I и IIA)
При много ранен стадий на тумори, като тези от етап I и етап IIA, операцията обикновено е лечебна и не се препоръчва адювантна терапия (токсичността на адювантната терапия значително ще надвиши потенциалната й полза).
Локално напреднали: Етап IIIB, IIIC и Някои IIIA меланоми
За разлика от тях, хората, които имат стадий IIIB или етап IIIC (въз основа на версия 7 на насоките за постановка) имат много висок риск от рецидив. Въпреки отстраняването (пълна резекция) на рака, само 32% от хората със стадий IIIB и 11% от хората със стадий IIIC са оцелели в продължение на пет години след операция без рецидив. В този случай адювантното лечение за намаляване на рецидивите вероятно значително подобрява преживяемостта и ползите от адювантната терапия обикновено надвишават рисковете.
Адювантната терапия (с Opdivo) също е одобрена за хора с меланом в стадий IIIA, които имат поне една микрометастаза в лимфните възли.
„Гранични етапи:“ Етап IIB, IIC и Някои IIIA
Между тези два етапа има група, при която все още не е сигурно дали адювантната терапия е полезна или не, като тумори, които са етап IIB, етап IIC или някои, които са етап IIIA. При тези тумори съществува повишен риск от рецидив, но рискът често е по-малък от 20%. Не е доказано, че лечението с интерферон влияе върху преживяемостта, но имунотерапията или целенасочената терапия може и клиничните проучвания са в процес на оценка на възможната полза.
Хората, които имат тумори, които попадат в тази категория, може да пожелаят да говорят със своите лекари за възможността да участват в едно от тези проучвания.
Други фактори, които могат да повлияят на лечението
В допълнение към етапа, други фактори, които се отбелязват при обмислянето на адювантна терапия, включват възраст, наличие на други медицински състояния (съпътстващи заболявания), способността на човек да понася лечението и предпочитанията на пациента по отношение на лечението.
Лечение
През 1996 г., първото адювантно лечение, интерферон алфа2b е одобрен за меланом. Даден като висока доза (но не като ниска доза), интерферон има известна полза за намаляване на риска от рецидив, но само минимални ефекти върху общата преживяемост.
Ефективността на адювантната терапия скочи през 2015 г. с одобрението на първото имунотерапевтично лекарство. Понастоящем има три различни имунотерапевтични лекарства, както и целенасочена терапия (комбиниран BRAF инхибитор и MEK инхибитор), одобрени като опции, и интерферонът рядко се използва в тази среда, поне първоначално. Освен това в клинични изпитвания се оценяват и други възможности.
Въпреки че използването на имунотерапия и целенасочена терапия за адювантно лечение на меланом в ранен стадий е сравнително ново, тези лекарства преди това са били одобрени за лечение на метастатичен (стадий IV) меланом и следователно лекарите, използващи тези лекарства, са добре запознати с техните странични ефекти и рискове.
Лекарства за имунотерапия
Има няколко различни вида имунотерапия, които са лекарства, които действат, като използват имунната система или принципите на имунната система за борба с рака. Интерферонът е цитокин (модулатор на имунната система), който действа чрез засилване на способността на имунните клетки да се борят с рака и е бил основата на адювантната терапия от неговото одобрение през 1996 г. до одобрението на първия инхибитор на контролния пункт през 2015 г.
Сега има три инхибитора на контролните точки, които могат да се използват като адювантна терапия. Тези лекарства действат, като по същество „свалят маската“ от раковите клетки, така че имунната система да може да ги разпознае и атакува. Сега има три инхибитора на контролни точки, които могат да се използват като адювантна терапия и макар да се чувства смущаващо, използвайки „ново“ лекарство, тези лекарства преди това са били използвани с метастатичен (стадий IV) меланом, както и с други видове рак.
Насочване към PD-1 и PD-L1Yervoy (Ipilimumab)
Yervoy (ипилимумаб) е първият инхибитор на контролния пункт, одобрен като адювантна терапия за меланом през 2015 г. и е доказано, че значително удължава преживяемостта без рецидиви в сравнение с плацебо. За адювантна терапия сега тя обикновено се заменя с Opdivo или Keytruda, но все още може да се използва за меланоми, които прогресират, докато се лекуват с тези лекарства.
Opdivo (Nivolumab)
Изследване от 2017 г., публикувано в The New England Journal of Medicine сравнява употребата на Opdivo (nivolumab) с Yervoy за адювантна терапия.
Установено е, че Opdivo води до значително по-дълго преживяване без рецидиви, отколкото Yervoy с по-ниска честота на нежелани ефекти. Поради тази причина Opdivo стана предпочитаният инхибитор на контролната точка, който да се използва за адювантна терапия.
В последващо проследяване, Opdivo също изглежда, че има трайна полза спрямо Yervoy и тази полза е налице независимо от стадия на меланома, тестове за биомаркер, които предсказват отговор на инхибитори на контролни точки (експресия на PD-L1) и дали Налице е BRAF мутация.
Keytruda (Pembrolizumab)
Keytruda (пембролизумаб) сега също е опция за адювантна терапия. Проучване от 2018 г. в The New England Journal of Medicine разгледа предимствата и страничните ефекти на Keytruda в сравнение с плацебо за меланом III етап след операция. Подобно на Opdivo, Keytruda доведе до значително по-дълго оцеляване без рецидиви без нови токсични ефекти.
Целева терапия
Налична е алтернатива на имунотерапията за около 50% от хората с кожен (свързан с кожата) меланом, който съдържа BRAF мутация. Целевите терапии действат чрез насочване към специфични пътища в растежа на раковите клетки и благодарение на това „прецизно“ лечение (прецизно лекарство), лекарствата често имат значително по-малко странични ефекти от химиотерапевтичните лекарства.
Понастоящем одобреното лечение е комбинация от инхибитора на BRAF Taflinar (дабрафениб) и MEK инхибитора Mekinist (траметиниб). Някои изследователи твърдят, че ефектите от таргетната терапия може да са по-преходни от имунотерапията, въпреки че проучване от 2018 г. в Списание за клинична онкология намери разширена полза от този режим.
За разлика от продължителната употреба на таргетна терапия с метастатичен меланом (целенасочените терапии контролират, но не лекуват заболяването), лечението продължава само една година, когато се използва като адювантно лечение. (Възможните предимства и недостатъци на тези различни лечения са разгледани по-долу.)
Клинични изпитвания
Тъй като лечението бързо напредва при меланом и тъй като всяко одобрено понастоящем лечение е било проучвано по време на клинично изпитване, препоръчително е клиничните изпитвания да се обмислят при хора с повечето етапи на меланома. В допълнение към проучванията, разглеждащи комбинации от лекарства за имунотерапия, по-ниски дози лекарства за имунотерапия и други, се оценяват и нови терапии като адювантни ваксини. В допълнение, използването на тези леченияпреди операцията (неоадювантна терапия) се разглежда като потенциален вариант.
Странични ефекти
Както при всяко лекарство, лечението, използвано като адювантна терапия, може да има странични ефекти и взаимодействия.
Лекарства за имунотерапия
Страничните ефекти на инхибиторите на контролните точки могат да варират в зависимост от лекарството и както е отбелязано по-горе, са по-тежки при Yervoy, отколкото при Opdivo или Keytruda.
Най-честите нежелани реакции включват обрив, диария, кашлица, гадене и умора, въпреки че понякога могат да се появят сериозни реакции.
Често се наблюдават и ендокринни нарушения като хипотиреоидизъм. Изглежда, че тези лекарства не действат добре при някои хора, които също се лекуват със стероиди или някои антибиотици. Хората, които имат анамнеза за автоимунни разстройства, хората, които са получатели на трансплантация, или тези, които имат лошо работно състояние, може да не са добри кандидати за тези лекарства.
Целева терапия
Честите нежелани реакции на комбинацията от Taflinar и Mekinist включват треска, обрив, главоболие, диария и болки в ставите. По-сериозни нежелани реакции понякога се появяват и могат да включват кървене или перфорация на червата или други проблеми с кървенето, кръвни съсиреци, сърдечна недостатъчност и проблеми с очите.
Вземане на решение за лечение
Има две решения, които хората ще трябва да вземат заедно със своите лекари: дали да получат адювантна терапия или не и кое лекарство да използват, ако отговорът е положителен.
Избор на лечение срещу липса на лечение
Важно е хората да работят с лекаря си, за да разберат добре ползите и рисковете, свързани с лечението.Адювантната терапия може да намали риска от рецидив, но също така увеличава страничните ефекти. Докато общите насоки се разглеждат на етап, тези фактори варират в зависимост от отделните хора и отделните тумори.
Важно е да се има предвид и личните предпочитания, като някои хора са готови да толерират всякакви странични ефекти, за да подобрят оцеляването, а други предпочитат да имат по-добро качество на живот, дори ако рискът от рецидив е по-голям.
Избор на най-добрата възможност за лечение
В момента има противоречия относно идеалното адювантно лечение за хора, които имат BRAF мутация (BRAF V600E или BRAF V600K). Понастоящем имаме само отделни проучвания, показващи ефективността както на имунотерапията, така и на прицелната терапия, но няма проучвания, сравняващи двата варианта по отношение на ефективността или страничните ефекти. Индивидуалните проучвания са трудни за сравнение, тъй като някои проучвания включват хора с меланом в стадий IIIA, а други не.
Тъй като имунотерапията има по-траен отговор от таргетната терапия в стадий IV меланом (имунотерапията може да доведе до продължителен контрол на тумора дори след спирането му, но с целенасочена терапия туморът се контролира само докато лечението продължи), някои лекари предпочитат имунотерапия за пациенти със или без BRAF мутация. Други твърдят, че насочената терапия може да работи по различен начин като адювантно лечение и някои изследвания показват, че случаят е такъв.
Процент на повтаряемост
Разглеждайки отговора от друг ъгъл, някои лекари разглеждат естествената история на заболяването и факта, че много от тези видове рак се повтарят дори при адювантна терапия. В този сценарий някои твърдят, че насочената терапия трябва да се използва като адювантно лечение (тъй като тя може да бъде лечебна като адювантно лечение, но не и като лечение на метастатичен меланом).
Как се приема лекарството
Начинът, по който се използва лекарството, понякога е важен за хората при избора на опция. Taflinar и Mekinist се приемат през устата всеки ден, докато имунотерапевтичните лекарства се прилагат интравенозно (и изискват пътуване до инфузионния център) на всеки две седмици до четири седмици.
Странични ефекти
Някои хора могат да толерират профила на страничните ефекти на едно лечение спрямо друго или да бъдат по-загрижени за краткосрочни или дългосрочни странични ефекти. Opdivo (ниволумаб) обикновено причинява по-малко токсичност от Taflinar и Mekinist, но Opdivo е по-вероятно да причини трайна токсичност. Като цяло около 10% от хората, използващи или имунотерапия, или целенасочена терапия, спират лекарството поради странични ефекти.
Съществуват и разлики в разходите (и застрахователното покритие), които могат да играят роля при вземането на решение.
Дума от Verywell
Медицината се променя много бързо и въпреки че е обнадеждаващо, че сега има много повече възможности за лечение на меланом, има и повече решения, които трябва да бъдат взети по отношение на лечението. Важно е да бъдете свой собствен адвокат в грижите си и да задавате въпроси. Получаването на второ мнение никога не е било по-важно и много хора избират да посетят лекари, които се специализират в меланома, в един от по-големите национални ракови центрове, определени от Националния институт по рака.
Имунна терапия за рак на простатата