Съдържание
- Какво е статус на наблюдение?
- Как да разбера дали ми е бил присвоен статус на наблюдение или статус на стационар?
- Как се определя моето наблюдение или статус на болничен?
- Защо статусът на наблюдение или статусът на болница трябва да ми е от значение?
- Правило за две полунощи
- Трябва ли да се боря за болничен статус или да се решавам за статут на наблюдение?
Когато сте настанени в болницата, знанието дали сте постъпили като стационар или сте в състояние на наблюдение е важно за вас финансово. Ето защо е важно и какво да правя.
Какво е статус на наблюдение?
Когато сте настанени в болницата, вие получавате или статус на болничен, или статус на наблюдение, което е амбулаторно наименование.Имате статут на болничен, ако имате сериозни проблеми, които изискват високотехнически, квалифицирани грижи.
Присвоен ви е статус на наблюдение, ако не сте достатъчно болни, за да изисквате стационарно приемане, но сте твърде болни, за да се погрижите за това в кабинета на Вашия лекар. Или може да бъдете назначени за статус на наблюдение, когато лекарите не са сигурни колко точно сте болни. Те могат да ви наблюдават в болницата и да ви направят стационар, ако се разболеете, или да ви пуснат вкъщи, ако се оправите.
Как да разбера дали ми е бил присвоен статус на наблюдение или статус на стационар?
Тъй като пациентите за наблюдение са вид амбулаторни пациенти, някои болници разполагат със специална зона за наблюдение или крило на болницата за своите наблюдателни пациенти. Но много болници поставят пациентите си за наблюдение в същите стаи, в които са и пациентите.
Това ви затруднява да разберете дали сте стационарен или наблюдателен пациент. Не можете да предположите, че само защото сте в обикновена болнична стая или в болнично легло, а не на каруца, вие сте стационар.
Нито можете да предположите, че сте били в болница от няколко дни, че сте стационарен. Въпреки че наблюдението е предназначено за кратки периоди от време, то не винаги работи по този начин.
Как се определя моето наблюдение или статус на болничен?
Болниците и лекарите не само ви присвояват един или друг статус, защото им се иска, защото един статус изглежда по-добър или защото искате да бъдете присвоени на определен статус. Вместо това има национални насоки, публикувани в Ръководството за политика на обезщетения Medicare за определяне на това кой е назначен за болничен статус и кой е определен за статус на наблюдение.
Тези насоки са неясни, но сложни и могат да се променят всяка година, така че повечето болници и застрахователни компании използват услуга, която публикува критерии, за да им помогне да приложат насоките към всеки пациент.
Тези стационарни и насоки за наблюдение обикновено се отнасят до два различни типа критерии. Първият критерий е тежестта на вашето заболяване: достатъчно ли сте болен, за да се нуждаете от стационарен прием?
Вторият критерий е интензивността на услугите, от които се нуждаете: достатъчно ли е необходимото Ви лечение или достатъчно трудно, че болницата е единственото място, където можете безопасно да получите това лечение? Всяка критериална точка има цял набор от много специфични точки за оценка, които могат да включват неща като резултати от кръвни тестове, рентгенови изследвания, констатации от физически преглед и видовете лечения, които са ви предписани.
Когато бъдете настанени в болницата, болничният мениджър или медицинска сестра за преглед на употребата ще оцени случая ви, сравнявайки констатациите на вашия лекар, вашата диагноза, резултатите от вашите тестове и изследвания и предписаното ви лечение с указанията. След това той или тя ще използва тези насоки, за да помогне на Вашия лекар да Ви присвои статус на наблюдение или статус на болница.
Защо статусът на наблюдение или статусът на болница трябва да ми е от значение?
Ако сте стационарен пациент, но Medicare или вашата здравноосигурителна компания установят, че трябва да сте получили статус на наблюдение, той може да откаже да плати за целия престой в болницата в болница. Вероятно няма да откриете това, докато болницата не подаде искането и не го откаже от застрахователната компания седмици или дори месеци след хоспитализацията ви.
Всъщност Центровете за Medicare и Medicaid Services сключват договори с компании за търсене в досиетата на хоспитализацията на пациентите на Medicare в опит да намерят прием в болница, който би могъл да бъде обработен в състояние на наблюдение. Това може да се случи месеци след факта. След това Medicare взема обратно всички пари, които е платила на болницата за това приемане.
Болниците се опитват да следват отблизо указанията, тъй като това е най-лесният и универсално приет начин да се обоснове защо са ви присвоили точно този статус. Например, ако вашата здравноосигурителна компания или Medicare откаже вашето искане, тъй като е преценила, че трябва да сте в състояние на наблюдение, а не на болничен, болницата ще се пребори с това отричане, като покаже, че сте изпълнили указанията на InterQual или Milliman за статута, който сте получили . Ако болницата не спазва стриктно указанията, рискува да откаже искове.
Но ако сте назначени за статус на наблюдение, а не на състояние на болница, въпреки че е по-малко вероятно вашият застраховател да откаже цялото ви искане, все пак може да получите финансов удар. Ако имате частна търговска застраховка, вашият дял от разходите ще зависи от спецификата на вашия план. Но ако имате Original Medicare, в крайна сметка може да платите по-голяма част от сметката, ако престоят ви в болница се счита за наблюдение, а не за стационар.
Тъй като пациентите за наблюдение са тип амбулаторни пациенти, техните сметки се покриват по част Б на Medicare или част от извънболничните услуги в тяхната здравноосигурителна полица, а не по част А по Medicare или част от хоспитализацията на тяхната здравноосигурителна полица. Medicare Част А покрива стационарен престой до 60 дни с една фиксирана такса за пациента, докато Medicare Част Б има 20% съзастраховане без ограничение на разходите от джоба. С други думи, записалите се плащат 20% от одобрените от Medicare такси, без ограничение за това колко високи могат да бъдат сметките; Бенефициентите на Medicare могат да избегнат тази неограничена експозиция от джоба си, като се запишат в план Medigap или Medicare Advantage или като имат допълнително покритие по план, спонсориран от работодател.
Ако сте на Medicare, състоянието на наблюдение също ще ви струва повече, ако трябва да отидете в старчески дом за рехабилитация след престоя си в болницата. Medicare обикновено плаща за услуги като физическа терапия в квалифицирано сестринско заведение за кратък период от време. Но вие се квалифицирате за това обезщетение само ако сте били в стационар в продължение на три дни преди да се преместите в квалифицираното медицинско заведение. Ако сте в състояние на наблюдение в продължение на три дни, няма да отговаряте на условията за покритие на Medicare, което означава, че ще трябва сами да платите цялата сметка за квалифицираното медицинско заведение и услугите за рехабилитация (освен ако нямате вторично покритие, което ще плаща за то).
Но CMS посочи, че те може да са отворени за промяна на това правило. През 2019 г. секретарят на CMS Сиема Верма написа в туитър: "#Medicare бенефициент, който се нуждае от квалифицирани грижи в старчески дом? По-добре първо да бъде приет за поне три дни в болницата, ако искате да бъде платен домът за стари хора. Правителството не винаги има смисъл. Слушаме отзивите. "
Вече има освобождавания от правилото за три дни за отчетните организации за грижи, които участват в програмата за споделени спестявания на Medicare, а плановете на Medicare Advantage отдавна имат възможност да се откажат от тридневното правило за стационар за квалифицирано медицинско обслужване. Възможно е правилото да бъде променено или премахнато изобщо в бъдеще, в зависимост от подхода, който CMS използва.
А през април 2020 г. съдия постанови, че бенефициерите на Medicare имат право да обжалват, когато болничният им престой е класифициран като наблюдение и вярва, че е трябвало да бъде класифициран като болнична помощ. Преди 2020 г. това не беше нещо, което може да се обжалва.
Правило за две полунощи
През 2013 г. Центровете за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) издадоха насоки, наречени „правило за две полунощи“, което помага за по-нататъшно идентифициране кои пациенти трябва да бъдат приети като стационарни пациенти и обхванати от Medicare част A (хоспитализация), а не част B (амбулаторни ). Правилото гласи, че ако приемащият лекар очаква, че пациентът ще трябва да лежи в болница за период от време, който обхваща поне две полунощи, грижите ще бъдат таксувани съгласно Medicare част А.
През 2015 г. CMS актуализира правилото за две полунощи, за да осигури по-голяма гъвкавост при определяне на всеки отделен случай. Новите насоки все още изискват престой в болница, който обхваща поне две полунощи, преди да се приложи Medicare част А, но те също така напускат малко място за размахване за преценка на лекаря. Ако лекарят вярва, че лечението на пациента налага прием в болница, дори когато се очаква болничният престой да продължи по-малко от две полунощи, лекарят все пак може да реши да приеме пациента като стационарен при определени обстоятелства.
Трябва ли да се боря за болничен статус или да се решавам за статут на наблюдение?
Въпреки че е разочароващо, не е толкова важно да се задоволите със статут на наблюдение или да се борите за болничен, колкото да се уверите, че сте в правилния статус и да разберете какво означава това за вашия бюджет.
Искането да бъдете преназначени за болничен статус, когато всъщност отговаряте на критериите за статус на наблюдение, може да изглежда, че може да ви спести пари, ако разходите ви по съзастраховане са по-високи за извънболнична помощ (статус на наблюдение) и определено е изгодно да бъдете назначени за стационарна помощ ако сте на Medicare и след това ще се нуждаете от грижи в квалифицирано медицинско заведение. Но не забравяйте, че вашата здравноосигурителна компания може да откаже да плати болничната сметка, ако установи, че сте неправилно назначени за болничен статус. Нито вие, нито болницата вероятно ще успеете да се преборите с това отричане на иска, тъй като не отговаряте на указанията за болничен статус.
Това каза, че е разумно да попитате какви конкретни насоки са били използвани, за да решите, че трябва да сте в състояние на наблюдение, а не на болничен. Можете също така да попитате какви видове лечения, резултати от тестове или симптоми биха ви квалифицирали за болничен статус със същата тази диагноза. Освен това обмислете да поискате да говорите с някой от фактурата, който може да изчисли вашите разходи по джоба, независимо дали сте в състояние на наблюдение или сте в болница.
Ако сте прекалено болни, за да направите това сами, можете да дадете разрешение на доверен член на семейството, приятел или адвокат на пациента да зададе тези въпроси вместо вас и да проследите отговорите. И както беше отбелязано по-горе, бенефициерите на Medicare вече имат право да обжалват, ако са били хоспитализирани със статут на наблюдение и смятат, че това е трябвало да бъде болничен.