Съдържание
- Какви са често срещаните симптоми на проблеми с раменете при хвърлящите?
- Какво причинява хвърляне на болка?
- Как се поставя диагнозата?
- Кога трябва да се оперирате?
- Кой хирургически вариант е най-добър?
- Какви са резултатите от операцията?
- Настоящият подход при Джон Хопкинс
Какви са често срещаните симптоми на проблеми с раменете при хвърлящите?
Най-честият симптом сред играчите на бейзбол, които хвърлят, е болка и често намаляване на представянето, като например намаляване на скоростта. Понякога играчът може да се почувства така, сякаш рамото му се чувства разхлабено или излиза от гнездото, но обикновено проблемът е болка по време на или след хвърляне.
Какво причинява хвърляне на болка?
Болката след хвърляне е характерна за възпалените сухожилия на ротаторния маншет. По принцип рамото е възпалено или раздразнено след хвърляне. Точната причина за болката не е известна, въпреки че има няколко теории за нея.
Първата възможност е сухожилията да виждат твърде много стрес. Това обикновено се случва, когато някой се опитва да влезе във форма твърде бързо за твърде кратък период от време. Сухожилията на раменете и ротаторните маншети не обичат големи увеличения на стреса, независимо дали е в началото на сезона или в края на сезона. Обикновено, когато ръката е видяла твърде много стрес, възстановяването може да се постигне с обичайните лечения. Това включва намаляване на хвърлянето за кратък период, използване на лед след хвърляне или дори няколко пъти на ден, противовъзпалителни лекарства и рехабилитационни упражнения. Първоначално упражненията с ротационен маншет трябва да се правят под нивото на раменете и да преминават бавно до нивото на рамото. Ако упражненията болят, значи или ги правите погрешно, или тялото ви казва нещо. Когато причината за болката е прекалена, изглежда, че възстановяването никога не е толкова бързо, колкото искате, а търпението от спортиста и треньорите е трудно. Колко време се дава на възстановяването зависи от много фактори.
Когато тези лечения не работят, може да се наложи да се обмислят други възможни причини за болката. Най-разпространената теория е, че болката се дължи на твърде разхлабената раменна става. Докато рамото не излиза от гнездото, теорията гласи, че връзките са се разтегнали до такава степен, че топката на раменната става се плъзга твърде много. Това поставя повече стрес върху сухожилията, което ги кара да болят. Рамото всъщност не излиза от гнездото, но се смята, че болката се дължи на скрита или „окултна“ нестабилност.
Друга теория е, че болката може да се дължи на сълзи на лабрума. Лабрумът е хрущял, който обикаля гнездото и стабилизира рамото. При стрес с течение на времето може да се разкъса. Дали сълзите на лабрума всъщност могат да причинят симптоми е противоречиво, тъй като е възможно лабралната разкъсване да е индикация, че ставата е разхлабена, но всъщност не е причина за разхлабване на ставата.
Как се поставя диагнозата?
Определянето на причината за болката в рамото при хвърлящия спортист е трудно поради няколко причини. Истината е, че е трудно да се установи дали рамото е свободно или не. Проучванията показват, че рамото има известна степен на подвижност, която е нормална и проблемът е, че е трудно да се разбере при изследване на рамото дали е твърде свободно или не. Докато някои хирурзи твърдят, че могат да разберат, проучванията показват, че този преглед е много субективен и вероятно не е много възпроизводим сред проверяващите. С други думи, в офиса е много трудно да се натисне и дръпне рамото и да се каже дали рамото е твърде свободно, въпреки твърденията на някои лекари.
Същият проблем важи и за откриването на наранявания на лабрума в рамото. Физическият преглед на рамото е сложен поради мускулите, покриващи ставата. Няколко лекари съобщават за тестове на рамото, които според тях точно откриват сълзи на лабрума, но проучвания на независими наблюдатели до голяма степен доказват, че тези тестове не са толкова точни. Лабрумните сълзи не създават характерен набор от признаци или набор от болки, които да ги различават от болката в тендинит.
Другото съображение е използването на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) за диагностициране на нестабилност, разкъсване на лабрума или разкъсване на ротаторния маншет. ЯМР са полезни за оценка на ротаторния маншет, но те не са толкова добри за оценка на лабрума. Нашият опит е, че ЯМР обикновено се преразглеждат от рентгенолога, тъй като те трябва да описват всичко, което виждат, което може да е ненормално; с други думи, констатациите често не са толкова тежки, колкото звучат, тъй като ЯМР не са най-точният начин за оценка на тези структури в рамото. Понякога промените, които виждат в лабрума или ротаторния маншет, са свързани с възрастта промени, които всъщност не са важна част от проблема. Въпреки че това е противоречиво, ЯМР не са напълно надеждни за оценката на тези структури и освен ако проблемът не е очевиден, реалността е, че ЯМР имат значителни ограничения, за да помогнат за диагностицирането на скрита или фина нестабилност.
Кога трябва да се оперирате?
В по-голямата част от случаите решението за операция се взема, защото нищо друго не работи. В повечето случаи е трудно да се разбере преди операцията дали рамото е наистина нестабилно или не. Обикновено е добра политика да се изпробват всички възможни неоперативни техники преди операция. Понякога кортизоновите инжекции могат да бъдат ефективни, въпреки че употребата им е противоречива. Със сигурност хвърлящият не трябва да има повече от няколко изстрела, тъй като те могат да отслабят сухожилията, ако се дадат много повече от това.
Има и други фактори, които трябва да се имат предвид преди операцията на рамото. Едната е тежестта на симптомите. Друго е дали играчът смята, че може да стигне до края на сезона за така необходимата почивка. Друго е дали играчът има бъдеще в спорта. Ако човек все пак мисли да напусне играта, тогава голяма операция вероятно е „дългосрочен, кратък слайд“. Друго съображение е нивото на игра, тъй като вторият стрингер в отбора на братството вероятно няма да се нуждае от операция за продължаване на кариерата си.
Трябва да се има предвид и времето за възстановяване от операция. Всички операции за хвърляне на рамото - независимо дали става дума за операция по стягане на рамото или за оправяне на разкъсана лабрума - отнемат около три месеца, за да се излекуват. Хвърлящите, които извършват тези операции, отнемат средно девет до 12 месеца, за да се възстановят напълно за хвърляне. Някои играчи се възстановяват по-бързо, но за стомните времето е по-дълго поради високите напрежения върху хвърлящата ръка. В резултат на това тези операции не трябва да се приемат с лека ръка, тъй като възстановяването не е кратко.
Кой хирургически вариант е най-добър?
Подобно на много неща в медицината, трудните проблеми пораждат много мнения и възможни решения. Обичайният подход към операцията на рамо, което е неуспешно при неоперативно лечение, е извършването на артроскопия за оценка на рамото. Това обикновено се прави с пациент, заспал с обща упойка, въпреки че някои лекари използват само нервен блок, за да изтръпнат ръката. Артроскопът е най-добрият начин за оценка на лабрума и останалите структури в рамото.Коя операция се извършва зависи от това какво точно се открива по време на операцията. Констатациите обикновено се разделят на три групи:
Първата група включва тези, които показват, че рамото е нестабилно. Тези констатации включват разкъсана лабрума в предната част на рамото (не горната част, където е прикрепен бицепсът) и износване върху топката (главата) на раменната кост. Ако тези две открития са налице, тогава рамото несъмнено е нестабилно. Проблемът е, че тези находки са необичайни, освен при пациенти, които са имали дислокация на рамото. Ако тези констатации са налице, изборът за възстановяване на нестабилността включва разрез за отваряне на рамото и отстраняване на повредата, артроскопска операция за възстановяване на конструкциите или комбинация от артроскопски операции с нагряване на капсулата, за да се свие. Всяка операция има предимства и недостатъци, които ще бъдат разгледани по-късно.
Вторият сценарий е рамото, което има констатации, за които се смята, че са свързани с нестабилността, но не са били убедително свързани с нестабилността. Тези констатации включват частични разкъсвания на ротаторния маншет, разкъсване на горната част на лабрума, където бицепсовото сухожилие се прикрепя (наречено SLAP лезия) или "вътрешен контакт", където ротаторният маншет удря лабрума в задната част на рамото и причинява симптоми. В тези случаи тези открития се приемат като доказателство, че рамото се плъзга твърде много. Някои лекари вярват, че ако лезиите на лабрума се ремонтират с конци или с резорбируеми фиксатори, рамото отново ще бъде стабилно. Този ремонт се извършва само артроскопски. След това трябва да се определи дали рамото е отпуснато и няма обективен начин да се направи това. Тъй като се предполага, че тези промени се дължат на нестабилност на рамото, изборите за стягане на рамото са същите, както е споменато по-горе.
Третата ситуация е, когато рамото се изследва с артроскоп и няма твърди открития за нестабилност. С други думи, няма абсолютно никакви разкъсвания на лабрума, няма увреждане на хрущяла и проблеми с ротационния маншет. В този случай се предполага, че болката в рамото идва от твърде свободното рамо, тъй като няма други идентифицируеми проблеми. Вариантите за затягане са същите, както по-горе, но традиционно се извършва отворена капсулна смяна. През последните две години се използва термично капсулно свиване, тъй като има няколко предимства пред отворената операция. Термичното свиване обаче няма публикувани доклади за резултатите, въпреки че някои хирурзи твърдят, че то е толкова успешно, колкото и открита операция при това обстоятелство.
Какви са резултатите от операцията?
Като цяло повечето играчи могат да се върнат към предишното си ниво на хвърляне и средно девет месеца са необходими, за да могат повечето играчи да се състезават. Кой тип рехабилитация през първите няколко седмици след операцията зависи от вида на извършената процедура, но до три месеца играчът трябва да получи по-голямата част от обхвата си на движение назад. Програмата за леко хвърляне може да започне около четири месеца и отнема около три до четири месеца, за да се изпълни цялата подготовка, за да има издръжливост за състезателно хвърляне.
Няма много научни изследвания за успеха на тези операции. По-традиционната операция, при която се прави разрез на предната част на рамото, е докладвана в научната литература. Две години след операцията около 80 процента от играчите се бяха върнали на предишното ниво на хвърляне. Това означава, че по-голямата част от играчите се връщат към хвърлянето, но дори и с операция някои може да отпаднат от играта, понякога по причини, различни от ръката им. Ние обаче казваме на играчите, че тази операция няма да направи ръката ви бионична и няма да компенсира лошата механика. Необходима е упорита работа, за да се възстановите от операцията и има голям шанс да можете да участвате отново.
Резултатите за термични капсулни измествания са докладвани на научни срещи, но те не са публикувани в списания, където резултатите могат да бъдат изследвани. Ранните доклади предполагат, че топлинната смяна наистина връща голям процент играчи на хвърляне, но точният процент не е известен. Проучванията показват, че има малко усложнения при тази операция, но златният стандарт, с който се сравнява, е откритата процедура, обсъдена по-горе.
Настоящият подход при Джон Хопкинс
Тъй като повечето случаи на тендинит на рамото се разрешават без операция, важно е да се опита всичко възможно, за да се предотврати операцията. Също така, възстановяването от операцията не е кратко, ако рамото трябва да се стегне. Внимателният физически преглед на рамото е важен и трябва да се правят редовни рентгенови снимки или рентгенови снимки на рамото. Ако се направи ЯМР, препоръчваме артрограма, където багрилото се поставя в ставата преди ЯМР.
Цялата тази информация се обработва, за да се определи дали е посочена операция. Нивото на конкурентоспособност на спортиста и мястото, в което са в кариерата си, са важни съображения при определяне дали операцията е оправдана. Играч, който вече е утвърден и печели пари от рамото си, е различно съображение от играча, който все пак обмисля да се откаже от играта. Продължителността на времето за възстановяване също е важно съображение, тъй като операцията трябва да бъде определена по време, за да се постигне максимално възстановяване за времето, когато сезонът започва на нивото на игра, в която участва човекът по това време.
Ако е необходима операция, ние използваме нервен блок, където ръката е изтръпнала. След това даваме обща упойка, така че играчът да не помни нищо по време на операцията. Първо извършваме артроскопия и възстановяваме SLAP лезиите през артроскопа. Ако има други повреди, които предполагат, че рамото е свободно, тогава препоръчваме разрез и открита операция. Смятаме, че тази процедура е показана, когато има по-тежки повреди и смятаме, че това е златният стандарт за възстановяване на разхлабени връзки.
Ако по време на операцията няма толкова големи увреждания в рамото, тогава използваме процедура за термична капсулна смяна. Въпреки че няма публикувани резултати по тази техника, ние смятаме, че е най-добре за раменете, които нямат значителни увреждания на лабрума или хрущяла. Склонни сме да използваме тази операция по-често при плувци или волейболисти, които имат болка, но нямат много щети в ставите.
Видът на операцията, която трябва да се направи, е противоречив и в момента има няколко възможности. Всяка опция трябва да бъде внимателно обмислена и обсъдена с Вашия лекар. Последният фактор, който трябва да се вземе предвид, е опитът на хирурга с всяка техника, тъй като те могат да се чувстват по-комфортно при една процедура пред друга.