Съдържание
- Физически изпит и история
- Кръвни тестове
- Аспирация и биопсия на костен мозък
- Цитохимия
- Хромозомни и генни изследвания
- Други процедури
- Образност
- Диференциална диагноза
- Постановка
След това се извършват допълнителни тестове, за да се търсят повърхностни маркери върху клетките (поточна цитометрия), както и генетични промени (цитогенетично тестване.) При някои левкемии може да се разгледа и лумбална пункция (гръбначен кран) или биопсия на лимфни възли.
Ракът, ако бъде открит, се стадира въз основа на фактори като симптоми, подтип на левкемия, брой на анормални клетки в кръвта или костния мозък и др.
Когато говорим за диагностика на левкемия, важно е да запомним, че левкемията не е едно заболяване или дори четири заболявания. По-скоро има много различни вариации.
Две левкемии, които изглеждат идентични под микроскопа, могат да се държат много различно и някои от тестовете по-долу могат да помогнат да се разграничат някои от разликите.
Физически изпит и история
Историята и физиката са отправната точка при диагностицирането на левкемия и това, което често подтиква лекарите да поръчват допълнителни изследвания, но те не могат да се използват самостоятелно за поставяне на диагнозата.
Ако се подозира левкемия, Вашият лекар ще попита за всички симптоми на левкемия и рискови фактори за заболяването, които може да имате. Физикалният преглед може да разкрие признаци, че може да има левкемия, като подуване на лимфни възли, бледа кожа или натъртване. Вашият лекар ще вземе предвид тяхното присъствие.
Лекарска дискусия за левкемия
Вземете нашето ръководство за печат за следващата среща на Вашия лекар, за да Ви помогнем да зададете правилните въпроси.
Кръвни тестове
Както пълната кръвна картина, така и периферната цитонамазка, прости кръвни тестове, могат да дадат важни указания за диагнозата и вида на левкемията и да насочат по-нататъшната оценка.
Пълно преброяване на кръвните клетки и намазка от периферна кръв
Aпълна кръвна картина (CBC) измерва броя на всеки от основните видове кръвни клетки, произведени от костния мозък: белите кръвни клетки, червените кръвни клетки и тромбоцитите. CBC може също така да даде резултати, които предават важна информация за тези клетки, като например дали червените кръвни клетки са големи или малки.
Въпреки че често има увеличение на белите кръвни клетки с левкемия, при остра левкемия понякога има намаляване при всички видове кръвни клетки, състояние, посочено като панцитопения.
A периферна намазка е много важен тест при разглеждане на диагнозата левкемия. В периферна намазка проба от кръв се разстила върху предметното стъкло на микроскопа и се добавя багрило. След това цитонамазката се оценява под микроскоп.
CBC може да определи дали броят на белите кръвни клетки е нисък или висок, но не дава достатъчно информация за вида на белите кръвни клетки, които се увеличават или намаляват.
Също така не се казва на лекар дали в периферните кръвни клетки има незрели бели кръвни клетки, наречени „бласти“, които обикновено се намират в значителен брой само в костния мозък.
Периферна намазка може да отговори на тези въпроси, като позволи на техници и лекари да наблюдават директно клетките под микроскоп.
Типичните констатации (те могат да варират) на CBC и цитонамазка за четирите основни вида левкемия включват:
Болест | Резултати от CBC | Резултати от кръвна мазка |
Остра миелогенна левкемия (ОМЛ) | По-ниски от нормалните количества червени клетки и тромбоцити | Много незрели бели клетки, а понякога и наличието на Auer пръчки |
Остра лимфоцитна левкемия (ВСИЧКИ) | По-ниски от нормалните количества червени клетки и тромбоцити | Много незрели бели клетки |
Хронична миелогенна левкемия (ХМЛ) | • Броят на червените кръвни клетки може да е висок, а броят на тромбоцитите - висок или нисък | • Може да покаже някои незрели бели клетки |
Хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) | • Червените кръвни клетки и тромбоцитите могат или не могат да бъдат намалени | • Малко или никакво незрели бели клетки |
Някои от дискутираните по-долу тестове, като цитохимия, също могат да бъдат направени върху периферна кръв.
Аспирация и биопсия на костен мозък
При повечето видове левкемия кръвните тестове не са достатъчни за окончателно диагностициране на заболяването и се прави аспирация на костен мозък и биопсия. (При ХЛЛ понякога диагнозата може да бъде направена въз основа на кръвните тестове по-горе, но костният мозък все още може да бъде полезен при определяне доколко напреднал е ракът.) Костният мозък е източникът на раковите клетки при левкемия и всички кръвни клетки, намиращи се в периферната кръв.
При аспирация на костен мозък, дълга, тънка игла се вкарва в костния мозък в тазобедрената става (или понякога в гръдната кост) след локално изтръпване на кожата с лидокаин. След аспирация на проба от костния мозък се взема и проба за биопсия.
В нормалния костен мозък между 1% и 5% от клетките са бластни клетки или незрелите бели кръвни клетки, които узряват в тези, които обикновено се намират в кръвта.
Диагноза на ALL може да бъде поставена, ако поне 20% от клетките са бласти (лимфобласти). С AML може да се постави диагноза, ако има по-малко от 20% бласти (миелобласти), ако се установи и специфична хромозомна промяна.
Освен че разглеждат броя на различните клетки, присъстващи в костния мозък, лекарите разглеждат и модела на клетките. Например при CLL прогнозата на заболяването е по-добра, ако раковите клетки се намират в групи (нодуларен или интерстициален модел), отколкото ако са открити дифузно разпръснати около костния мозък.
Съотношението на левкемичните клетки към здравите кръвотворни клетки може да бъде значително в процеса на диагностика.
Цитохимия
Цитохимията разглежда как клетките в костния мозък заемат определени петна и може да бъде полезна при разграничаването на ВСИЧКИ от AML. Тестовете могат да включват както поточна цитометрия, така и имунохистохимия.
В поточна цитометрия, клетките на костния мозък (или периферните кръвни клетки) са покрити с антитела, за да се търси наличието на определени протеини, открити на повърхността на клетките. Антителата ще се придържат към тези протеини и могат да бъдат открити от светлината, която излъчват при въвеждането на лазер.
Имунохистохимия е подобно, но вместо да се използва лазер за търсене на светлина, отделяна от белтъци, маркирани с антитела, те могат да се видят под микроскопа поради промяна на цвета.
Този процес на търсене на уникални протеини на повърхността на клетките се нарича имунофенотипиране. В генетиката генотипът се отнася до характеристиките на гена, докато фенотипът описва физически характеристики (като сини очи). Различните видове левкемия се различават по тези фенотипове.
При остри левкемии (както ALL, така и AML) тези проучвания могат да бъдат полезни при определяне на подтипа на заболяването, а при ALL могат да определят дали левкемията включва Т клетки или В клетки.
В допълнение, тези тестове могат да бъдат много полезни при потвърждаване на диагноза CLL (чрез търсене на протеини, наречени ZAP-70 и CD38).
Поточната цитометрия може също да се използва за определяне на количеството ДНК в клетките на левкемия, което може да бъде полезно при планирането на лечението. ВСИЧКИ клетки, които имат повече ДНК от средната клетка, са склонни да реагират по-добре на химиотерапията.
Хромозомни и генни изследвания
Левкемичните клетки много често имат промени в хромозомите или гените, открити в ДНК на всяка клетка. Всяка от нашите клетки обикновено има 46 хромозоми, 23 от всеки родител, които съдържат много гени. Някои изследвания разглеждат предимно хромозомни промени, докато други търсят промени в специфични гени.
Цитогенетика
Цитогенетиката включва разглеждане на хромозомите на раковите клетки под микроскоп и търсене на аномалии.
Поради метода, чрез който това се прави (раковите клетки се нуждаят от време за отглеждане в лабораторията, след като бъдат извлечени), резултатите от тези проучвания често не са достъпни в продължение на две до три седмици след извършване на биопсия на костен мозък.
Хромозомните промени, които могат да се наблюдават в клетките на левкемия, включват:
- Делеции: Липсва част от хромозома.
- Транслокации: Разменят се части от две хромозоми. Това може да е пълен обмен, при който парчета ДНК просто се разменят между две хромозоми или частична. Например, ДНК може да се разменя между хромозоми 9 и 22. Хромозомните транслокации са много чести при левкемия, срещащи се при до 50 процента от тези видове рак.
- Инверсия: Част от хромозомата остава налична, но се обръща (сякаш парче от пъзел е премахнато и заменено, но назад).
- Добавяне или дублиране: Намерени са допълнителни копия на цялата или част от хромозомата.
- Тризомия: Има три копия на една от хромозомите, а не две.
В допълнение към по-нататъшното определяне на вида на левкемия, цитогенетиката може да помогне при планирането на лечението. Например при ALL левкемичните клетки, които имат повече от 50 хромозоми, реагират по-добре на лечението.
Флуоресцентна хибридизация на място (FISH)
Флуоресцентната in situ хибридизация (FISH) е процедура, която използва специални багрила за търсене на промени в хромозомите, които не могат да бъдат открити под микроскоп, или промени в специфични гени.
При хронична миелогенна левкемия (ХМЛ) този тест може да търси парчета на синтезния ген BCR / ABL1 (хромозома Филаделфия).
Приблизително 95% от хората с ХМЛ ще имат тази съкратена хромозома 22, но останалите 5% все още ще имат ненормалния BCR / ABL1 синтезен ген при по-нататъшно тестване. Хромозомата на Филаделфия също е важна находка при ALL.
С CLL цитогенетиката е по-малко полезна, а FISH и PCR са по-важни за намиране на генетични промени.Има много генетични аномалии, които могат да се видят в тези проучвания, включително делеции в дългия ръкав на хромозома 13 (при половината от хората с болестта), допълнително копие на хромозома 12 (тризомия 12), делеции в 17-ти и 11-ти хромозома и специфични мутации в гени като NOTCH1, SF3B1 и др.
Полимеразна верижна реакция (PCR)
Подобно на FISH, полимеразната верижна реакция (PCR) може да намери промени в хромозомите и гените, които не могат да се видят чрез цитогенетиката. PCR също е полезен за намиране на промени, които присъстват само в няколко, но не във всички ракови клетки.
PCR е много чувствителен при намирането на BCR / ABL гена, дори когато други признаци на ХМЛ не са открити при тестване на хромозома.
Други процедури
В допълнение към оценката на белите кръвни клетки в кръвта и костния мозък, понякога се правят и други процедури.
Лумбална пункция (гръбначен кран)
При някои видове левкемия може да се направи гръбначен кран (лумбална пункция), за да се открие наличието на левкемични клетки, които са се разпространили в течността, заобикаляща мозъка и гръбначния мозък. Може да се направи и за тези с ALL като хора с ОМЛ, които имат някакви неврологични симптоми, предполагащи това разпространение.
При лумбална пункция човек лежи на маса отстрани с колене нагоре и глава надолу. След почистване и изтръпване на областта, лекар вкарва дълга тънка игла в долната част на гърба, между прешлените и в пространството около гръбначния мозък. След това течността се изтегля и изпраща на патолог за анализ.
Биопсия на лимфни възли
Биопсии на лимфни възли, при които се отстраняват част или цял лимфен възел, се правят рядко с левкемия. Биопсия на лимфни възли може да се направи с CLL, ако има големи лимфни възли или ако се смята, че CLL може да се е трансформирал в лимфом.
Образност
Образните тестове обикновено не се използват като диагностичен метод за левкемия, тъй като свързаните с кръв ракови заболявания като левкемия не често образуват тумори. Може да е полезно обаче при инсцениране на някои левкемии, като CLL.
Рентгенови лъчи
Рентгеновите лъчи, като рентгенография на гръден кош или рентгенова снимка на костите, не се използват за диагностициране на левкемия, но могат да дадат първите признаци, че нещо не е наред. Рентгеновата снимка може да покаже увеличаване на лимфните възли или изтъняване на костите (остеопения).
Компютърна томография (CT сканиране)
CT сканирането използва серия рентгенови лъчи, за да създаде триизмерна картина на вътрешната част на тялото. КТ може да бъде полезен при разглеждане на възли в гърдите или други области на тялото, както и да се отбележи увеличаване на далака или черния дроб.
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
ЯМР използва магнити, за да създаде картина на вътрешността на тялото и не включва радиация. Може да е полезно при левкемии, които включват мозъка или гръбначния мозък.
Позитронно-емисионна томография (PET / CT или PET / MRI)
При PET сканиране радиоактивната глюкоза се инжектира в тялото, където се поема от клетки, които са по-метаболитно активни (като раковите клетки). PET е по-полезен при солидни тумори, отколкото при левкемия, но може да бъде полезен при някои хронични левкемии, особено когато има опасения относно трансформацията в лимфом.
Диференциална диагноза
Има някои заболявания, които поне при първоначално тестване могат да приличат на левкемия. Някои от тях включват:
- Някои вирусни инфекции: Например вирусът на Epstein-Barr (причинителят на инфекциозната мононуклеоза), цитомегаловирусът и ХИВ могат да причинят повишен брой атипични лимфоцити при кръвни тестове.
- Миелодиспластични синдроми: Това са заболявания на костния мозък, които имат склонност да се развиват в ОМЛ и понякога се наричат прелевкемия.
- Миелопролиферативни разстройства: състояния като полицитемия вера, есенциална тромбоцитоза, първична миелофиброза и други могат да приличат на левкемия преди изпълнението на методите за задълбочено тестване по-горе.
- Апластична анемия: състояние, при което костният мозък спира да произвежда всички видове кръвни клетки.
Постановка
След като левкемията е потвърдена, тя трябва да бъде инсценирана. Постановка се отнася до системата, използвана от лекарите за категоризиране на рак. Определянето на стадия на рак като цяло може да помогне на лекарите да изберат най-подходящото лечение, както и да изчислят прогнозата на заболяването.
Постановката се различава между различните видове левкемия. Тъй като много левкемии не образуват твърди маси, стадирането (с изключение на CLL) е много различно от това на солидни тумори като рак на гърдата или рак на белия дроб.
Редица проучвания могат да бъдат взети под внимание при определяне на етап, като например броя на незрелите бели кръвни клетки, открити в кръвта или костния мозък, туморни маркери, хромозомни изследвания и др.
Когато се разглежда постановката, отново е важно да се отбележи, че левкемията е широк спектър от заболявания. Двама души с един и същ вид левкемия и един и същ стадий могат да имат много различни реакции на терапията, както и различни прогнози.
Хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ)
За хроничната лимфоцитна левкемия има редица различни системи за стадиране, които могат да бъдат използвани. Най-често срещаната е системата Rai. В тази система левкемиите получават етап между етап 0 и етап 4 въз основа на наличието на няколко открития:
- Голям брой лимфоцити
- Увеличени лимфни възли
- Увеличен черен дроб и / или далак
- Анемия
- Ниски нива на тромбоцитите
Въз основа на тези етапи раковите заболявания се разделят на ниско, средно и високорискови категории.
За разлика от това, системата Binet, използвана в Европа, разделя тези левкемии само на три етапа:
- Етап А: По-малко от 3 лимфни възли
- Етап Б: Повече от 3 засегнати лимфни възли
- Етап С: произволен брой лимфни възли, но в комбинация с анемия или ниско ниво на тромбоцити.
Остра лимфоцитна левкемия (ВСИЧКИ)
За остра лимфоцитна левкемия, стадирането е различно, тъй като болестта не образува туморни маси, които се простират постепенно от оригинален тумор.
Вероятно ALL ще се разпространи в други органи, дори преди да бъде открит, така че вместо да използват традиционните методи за постановка, лекарите често вземат предвид подтипа ALL и възрастта на човека.
Това обикновено включва цитогенетични тестове, поточна цитометрия и други лабораторни тестове.
Вместо да се използват етапи (използваните в миналото са до голяма степен остарели), ALL се определя по-често от „фазите“ на заболяването. Те включват:
- Нелекувани ВСИЧКИ
- ВСИЧКИ в ремисия
- Минимално остатъчно заболяване
- Огнеупорни ВСИЧКИ
- Рецидивирали (повтарящи се) ВСИЧКИ
Остра миелогенна левкемия (ОМЛ)
Подобно на ВСИЧКИ, острата миелогенна левкемия обикновено не се открива, докато не се разпространи в други органи, така че традиционното стадиране на рака не е приложимо. Постановката се определя от характеристики като подтипа на левкемията, възрастта на човек и др.
По-стара система за класиране, френско-американско-британската (FAB) класификация, класифицира AML в осем подтипа, M0 до M7, въз основа на външния вид на клетките под микроскопа.
Световната здравна организация (СЗО) разработи различна система за AML стадиране с надеждата да се предскаже по-отблизо прогнозата на заболяването.
В тази система тези левкемии се отделят по характеристики като хромозомни аномалии в клетките (някои хромозомни промени са свързани с по-добра от средната прогноза, докато други са свързани с по-лоши резултати), независимо дали ракът е възникнал след предишна химиотерапия или радиация (вторични ракови заболявания), свързани със синдрома на Даун и др.
Хронична миелогенна левкемия (ХМЛ)
При хроничната миелоидна левкемия присъствието на увеличен брой зрели клетки, принадлежащи към миелоидната линия (като неутрофили) е често срещано. Стадирането се определя въз основа на броя на незрелите миелоидни клетки на различни етапи на съзряване:
- Хронична фаза: В този най-ранен стадий има по-малко от 10 процента експлозии в кръвта или костния мозък и симптомите са или леки, или липсват. Хората в хроничната фаза на ХМЛ обикновено реагират добре на лечението.
- Ускорена фаза: В следващата фаза 10 до 20 процента от клетките в кръвта или костния мозък са бласти. Симптомите стават по-изразени, особено треска и загуба на тегло. Тестването може да разкрие нови хромозомни промени в допълнение към хромозомата от Филаделфия. Хората в ускорената фаза на ХМЛ може да не реагират на лечението.
- Взривна фаза (агресивна фаза): Във взривната фаза на ХМЛ повече от 20 процента от клетките в кръвта или костния мозък са взривни вещества и взривните клетки могат също да се разпространят в области на тялото извън костния мозък. По време на тази фаза симптомите включват умора, повишена температура и увеличен далак (бластна криза).