Съдържание
- Какво означава DRG?
- Разберете колко пари плаща болница за дадена ДСГ
- Как работи основният процент на плащане в болница
- Печелят ли болниците или губят пари?
Какво означава DRG?
DRG означава група, свързана с диагностиката. DRG системата на Medicare се нарича група, свързана с диагностика на тежестта на Medicare, или MS-DRG, която се използва за определяне на болнични плащания в рамките на стационарната система за бъдещи плащания (IPPS). Това е системата, използвана за класифициране на различни диагнози за болничен престой в групи и подгрупи, така че Medicare да може точно да плати болничната сметка.
Идеята на DRG е да гарантира, че възстановяванията на Medicare адекватно отразяват "основната роля, която смесват случаите на болница [т.е. вида на пациентите, които болниците лекуват, и тежестта на техните медицински проблеми] играе при определяне на разходите му"и броя на ресурсите, от които болницата се нуждае за лечение на своите пациенти.
От 6 февруари 2020 г. диагнозите, които се използват за определяне на DRG, се основават на кодове на ICD-10.
DRG в миналото са били използвани за стационарни грижи, но Законът за лечението на 21-ви век, приет в края на 2016 г., изискваше центровете за Medicare и Medicaid Services да разработят някои DRG, които да се прилагат за амбулаторни операции. Те трябва да бъдат възможно най-сходни с ДСГ, които биха се прилагали за същата хирургия, извършена в стационар.
Medicare и частните застрахователи също пилотират нови системи за разплащане, които са подобни на настоящата система DRG, но с някои ключови разлики, включително подход, който комбинира стационарни и амбулаторни услуги в един пакет разплащания. Като цяло идеята е, че пакетните плащания са по-ефективни и водят до по-добри резултати за пациентите от плащанията с такса за услуга (като доставчикът се заплаща въз основа на всяка извършена услуга)
Разберете колко пари плаща болница за дадена ДСГ
За да разберете колко болница получава заплащане за дадена хоспитализация, първо трябва да знаете каква ДСГ е назначена за тази хоспитализация. Освен това трябва да знаете основния процент на плащане в болницата, който също е описан като „процент на плащане за всеки случай“. Обадете се на отдел за фактуриране, счетоводство или управление на случаи в болницата и попитайте каква е основната ставка на плащане в Medicare.
На всяка DRG се присвоява относително тегло въз основа на средното количество ресурси, необходими за грижи за пациент, назначен за тази DRG. Можете да намерите относителното тегло за вашата конкретна DRG, като изтеглите диаграма, предоставена от центровете за Medicare и Medicaid Services, като следвате тези инструкции:
- Отидете на уебсайта на CMS.
- Превъртете надолу до номер 3 на „Маси“.
- Изтеглете таблица 5 (окончателно правило и известие за корекция; това е за фискалната 2020 г.).
- Отворете файла, който показва информацията като електронна таблица на Excel (файлът, който завършва с „.xlsx“).
- Колоната с надпис „тежести“ показва относителното тегло за всяка DRG.
Средното относително тегло е 1,0. ДСГ с относително тегло под 1,0 са по-малко ресурсоемки за лечение и обикновено са по-евтини за лечение. DRG с относително тегло над 1,0 обикновено изискват повече ресурси за лечение и са по-скъпи за лечение. Колкото по-високо е относителното тегло, толкова повече ресурси са необходими за лечение на пациент с тази DRG. Ето защо много сериозни медицински ситуации, като трансплантация на органи, имат най-голямо тегло на DRG.
За да разберете колко пари е платила вашата болница за хоспитализацията ви, трябва да умножите относителното тегло на DRG по основния процент на плащане в болницата.
Ето пример с болница, която има основна ставка на плащане от $ 6000, когато относителното тегло на вашата DRG е 1,3:
6 000 долара X 1,3 = 7 800 долара. Вашата болница е получила $ 7 800 за хоспитализацията ви.
Как работи основният процент на плащане в болница
Базовата ставка на разплащане е разделена на трудова и нетрудова част. Частта от труда се коригира във всяка област въз основа на индекса на заплатите. Частта без труд варира за Аляска и Хавай според корекцията на разходите за живот.
Тъй като разходите за здравни ресурси и труд варират в цялата страна и дори от болница до болница, Medicare определя различна основна ставка на плащане за всяка болница, която приема Medicare. Например, болница в Манхатън, Ню Йорк вероятно има по-високи разходи за труд, по-високи разходи за поддръжка на съоръжението си и по-високи разходи за ресурси, отколкото болница в Ноксвил, Тенеси. Болницата в Манхатън вероятно има по-висока основна ставка на плащане от болницата в Ноксвил.
Други неща, които Medicare взема предвид при смесеното определяне на тарифата на вашата болница, включват дали това е учебна болница с жители и стажанти, независимо дали е в селски район или не, и дали се грижи за непропорционален дял от бедното и неосигуреното население. Всяко от тези неща има тенденция да увеличава основния процент на плащане в болницата.
Всеки октомври Medicare определя на всяка болница нов базов процент на плащане. По този начин Medicare може да настрои колко плаща всяка болница въз основа не само на националните тенденции като инфлацията, но и на регионалните тенденции. Например, когато географският район стане по-развит, болницата в този район може да загуби своето селско предназначение.
Печелят ли болниците или губят пари?
След въвеждането на системата MS-DRG през 2008 г., Medicare установи, че базираните в болниците ставки на плащания са се увеличили с 5,4% в резултат на подобрено кодиране (т.е. не в резултат на нещо общо с тежестта на медицинските проблеми на пациентите ). Така че Medicare намали базовите ставки на плащания, за да отчете това. Но болничните групи твърдят, че увеличението поради подобреното кодиране всъщност е било само 3,5 процента и че техните базови ставки са намалени с твърде много, което води до загуба на приходи от 41,3 милиарда долара от 2013 до 2028 година.
Болниците в селските райони се затрудняват все повече, като затварянето на болници в селските райони става все по-често през последните години.Също така има индикации, че дори утвърдените, силно трафикирани болници губят пари в някои райони, но това отчасти се дължи на изобилие от висококачествени технологии, възпроизведени в множество болници на едно и също географско местоположение, и болнични разходи за разширения на съоръжения и инфраструктура.
Най-големите болници с нестопанска цел обаче са спечелили 21 милиарда долара инвестиционен доход през 2017 г. и със сигурност не се борят финансово. Предизвикателството е как да се гарантира, че някои болници не работят на червено при същите платежни системи, които поставят други болници в рентабилната сфера. Това обаче е сложна задача, която включва не само системи за разплащане, базирани на DRG, и обещава да продължи да бъде предизвикателство в обозримо бъдеще.