Как се лекува лимфом

Съдържание

• Активно наблюдение
• Химиотерапия
• Лъчетерапия
• Имунотерапия
• Трансплантация на стволови клетки
• CAR Т-клетъчна терапия

За наскоро диагностициран лимфом възможностите за лечение може да са трудни за разбиране. Има близо 30 различни вида лимфоми, множество подтипове и разнообразни стадии на заболяването, всеки от които изисква различни подходи за лечение.

Двата основни типа, ходжкинов лимфом (HL) и неходжкинов лимфом (NHL), могат да включват химиотерапия, лъчева терапия, имунотерапия или комбинация от терапии. Хората с NHL могат също да се възползват от по-нови биологични лекарства и CAR Т-клетъчна терапия. Понякога са необходими трансплантации на стволови клетки, ако възникне рецидив на лимфом.

Не всички лимфоми могат да бъдат излекувани. От двата основни типа HL е най-лечимият. Някои агресивни форми на NHL също могат да бъдат излекувани с агресивна химиотерапия. За разлика от тях, ленивият (бавно растящ) NHL не се лекува, въпреки че може да се управлява успешно в продължение на години и дори десетилетия. Много нелепи лимфоми може дори да не се нуждаят от лечение, докато не се открият явни признаци на прогресия на заболяването.

Отговорът на лечението също може да се промени с течение на времето. Леченията, които веднъж са държали болестта под контрол, могат изведнъж да станат неефективни, което налага да бъдат в крак с новите и експериментални терапии.

Как се различават ходжкинският и неходжкинов лимфом

Активно наблюдение

Много нискостепенни лимфоми остават бездействащи в продължение на години. Вместо да ви излага на лекарства, които е вероятно да причинят нежелани реакции, Вашият лекар може да препоръча активното наблюдение на заболяването, известно още като подход „гледайте и изчакайте“.

Средно хората с индолентен лимфом живеят също толкова дълго, ако забавят терапията в сравнение с тези, които започват лечение веднага. Ако имате леки симптоми, с които можете да се справите, често е по-добре да резервирате лечение, докато симптомите на лимфома са по-трудни за управление .

Активно наблюдение обикновено се използва за някои видове индолентни NHL, включително фоликуларен лимфом, маргинален клетъчен лимфом (включително MALT лимфом), малък лимфоцитен лимфом, макроглобулинемия на Waldenström и лимфом на мантийни клетки.

Активно наблюдение понякога се използва за форма на HL, известна като нодуларен лимфоцитен преобладаващ ходжкинов лимфом (NLPHL), след като засегнатите лимфни възли са отстранени хирургично.

Активното наблюдение изисква редовни последващи посещения при Вашия лекар, обикновено на всеки два месеца през първата година и на всеки три до шест месеца след това.

Общи признаци и симптоми на лимфома

Химиотерапия

Химиотерапията включва използването на цитотоксични (убиващи клетки) лекарства, които могат да спрат разпространението на раковите клетки. Химиотерапията обикновено се предписва, когато заболяването е системно, което означава, че ракът се е разпространил в тялото. Предимството на химиотерапията е, че тя може да пътува през кръвта, за да убива раковите клетки, където и да се намират.

Лимфомът се причинява от неконтролиран растеж в един от двата различни вида бели кръвни клетки, известни като Т-клетки и В-клетки. Различните лекарства са съобразени в зависимост от типа лимфом, който имате, както и от стадия на заболяването (вариращ от етап 1 до етап 4). Съществуват редица стандартни схеми на химиотерапия, използвани в САЩ:

• Режим ABVD се използва за лечение на всички стадии на HL. Той включва лекарствата Adriamycin (доксорубицин), Blenoxame (блеомицин), Velban (винбластин) и DTIC (дакарбазин), които се доставят интравенозно (във вена) в четириседмични цикли. В зависимост от стадия на заболяването може да са необходими от един до осем цикъла.
• BEACOPP режим може да се предписва за лечение на агресивни форми на HL, като се използва комбинация от интравенозни (IV) и перорални лекарства. BEACOPP означава блеомицин, етопозид, доксорубицин, циклофосфамид, онковин (винкристин), прокарбазин и преднизон. Лечението обикновено включва шест до осем 21-дневни цикъла.
• CHOP режим се използва за лечение както на лениви, така и на агресивни типове NHL. CHOP е съкращение от циклофосфамид, хидроксидауномицин (известен още като доксорубицин), Oncovin и преднизон. Лекарствата, някои от които се доставят IV, а други през устата, се дават в шест до осем 21-дневни цикъла.
• R-CHOP режим се използва за лечение на дифузен голям В-клетъчен лимфом (DLBCL) и включва допълнително биологично лекарство, известно като Rituxan (ритуксимаб). Също така се доставя в шест до осем 21-дневни цикъла.

Повечето от тези химиотерапевтични лекарства се използват от десетилетия. През последните години са разработени по-нови агенти, които изглеждат изключително ефективни и предлагат по-малко странични ефекти.

По-новите химиотерапевтични лекарства включват Treanda (бендамустин), интравенозно лекарство, използвано за хора с ленив В-клетъчен лимфом, и инжекционното лекарство Folotyn (пралатрексат), използвано за тези с рецидивирал или резистентен на Т-клетъчен лимфом.

Има и други комбинации, използвани за лечение на специфични видове лимфоми, известни с такива съкращения като CVP, DHAP и DICE. Други се използват в комбинация с лекарства за имунотерапия, които не са директно цитотоксични, но стимулират имунната система да убива раковите клетки.

Страничните ефекти на химиотерапията варират в зависимост от вида на използваното лекарство и могат да включват умора, гадене, повръщане, косопад, рани в устата, промени във вкуса и повишен риск от инфекция.

Как да се подготвим за химиотерапия

Лъчетерапия

Лъчевата терапия, известна още като лъчетерапия, използва високоенергийни рентгенови лъчи, за да убие раковите клетки и да свие туморите. Лъчевата терапия е локална терапия, което означава, че тя засяга само раковите клетки в третираната област.

Радиацията често се използва самостоятелно за лечение на лимфоми, които не са се разпространили. Те включват нодални лимфоми (тези, възникващи в лимфната система) и екстранодални лимфоми (тези, възникващи извън лимфната система). В други случаи лъчението ще се комбинира с химиотерапия.

Радиационното лечение обикновено се ограничава до лимфните възли и околните тъкани, процедура, наричана лъчева терапия с включено поле (IFRT). Ако лимфомът е екстранодален, лъчението ще бъде фокусирано върху тъканите, от които произхожда ракът (известен като мястото на първичния тумор). В редки случаи може да се използва удължено полево лъчение (EFR) за лечение на широко разпространен лимфом (въпреки че днес е много по-рядко използван, отколкото някога).

Показанията за радиация варират в зависимост от вида и етапа и етапа:

• HL обикновено се лекува само с радиация, стига злокачественото заболяване да е локализирано. Разширеният HL (етапи 2B, 3 и 4) обикновено изисква химиотерапия със или без лъчение.
• Нискостепенният NHL (етапи 1 и 2) има тенденция да реагира добре на радиация.Напредналият NHL обикновено изисква агресивна CHOP или R-CHOP химиотерапия със или без лъчение.
• Лимфомът, който се е разпространил в мозъка, гръбначния мозък или други органи, може да изисква облъчване за облекчаване на болката и други симптоми (наричани палиативна лъчетерапия).

Радиотерапията се доставя външно от машина, използвайки силно фокусиран лъч от фотони, протони или йони. Посочена като външно лъчево лъчение, дозата и целта на радиацията ще бъдат определени от специалист, известен като радиационен онколог.

Обикновено лъчетерапията се дава пет дни в седмицата в продължение на няколко седмици. Самата процедура е безболезнена и трае само няколко минути. Честите нежелани реакции включват умора, зачервяване на кожата и образуване на мехури.

Радиацията на корема може да причини гадене, диария и повръщане. Радиацията на лимфните възли на шията може да причини сухота в устата, рани в устата, загуба на коса и затруднено преглъщане.

Как да се подготвим за лъчетерапия

Имунотерапия

Имунотерапията, наричана още имунна онкология, се отнася до лечения, които взаимодействат с имунната система. Някои от имунотерапевтичните лекарства, използвани при лимфом, са предназначени да разпознават протеини на повърхността на лимфомните клетки, наречени антигени. Лекарствата са насочени и прикрепени към тези антигени и след това сигнализират на имунната система да атакува и убива "маркираните" клетки.

За разлика от химиотерапевтичните лекарства, които убиват всички бързо репликиращи се клетки (както нормални, така и ненормални), имунотерапевтичните лекарства са насочени само към раковите клетки. Други форми на имунотерапия са предназначени да стимулират и възстановяват имунната система, така че тя да може по-добре да се бори с лимфома.

Моноклонални антитела

Моноклоналните антитела са най-често срещаните имунотерапевтични средства, използвани в терапията с лимфом. Те се класифицират като биологични лекарства, тъй като се срещат естествено в организма. Тези, използвани при лимфом, са генетично проектирани да разпознават специфични лимфомни антигени. Одобрените моноклонални антитела включват:

• Adcetris (брентуксимаб)
• Arzerra (ofatumumab)
• Campath (алемтузумаб)
• Gazyva (обинутузумаб)
• Ритуксан (ритуксимаб)
• Зевалин (ибритумомаб)

Adcetris е уникален с това, че е прикрепен към химиотерапевтично лекарство и „се връща към лимфомната клетка, която възнамерява да убие. Zevalin е сдвоен с радиоактивно вещество, което доставя целенасочена доза радиация към раковите клетки, към които се прикрепя. .

Моноклоналните антитела се дават чрез инжектиране. Изборът на лекарството се основава на вида лимфом, който имате, както и на етапа на лечение. Някои средства се използват при терапия от първа линия (включително някои видове фоликуларен лимфом или В-клетъчен лимфом), докато други се използват, когато химиотерапията от първа линия или е неуспешна, или има рецидив.

Честите нежелани реакции на терапията с моноклонални антитела включват втрисане, кашлица, гадене, диария, запек, алергични реакции, слабост и повръщане.

Инхибитори на контролни точки

Инхибиторите на имунната контролна точка са по-нов клас лекарства, които блокират протеини, които регулират имунния отговор. Тези протеини, произведени от Т-клетки и някои ракови клетки, могат да насърчат разпространението на рака, като "задействат спирачките" върху имунния отговор. Като блокират тези протеини, инхибиторите на контролните точки „освобождават спирачките“ върху имунния отговор, позволявайки на организма да се бори с рака по-ефективно. Одобрените инхибитори на контролни точки включват:

• Keytruda (пембролизумаб)
• Opdivo (ниволумаб)

Opdivo и Keytruda са одобрени за лечение на рецидивиращ или устойчив на лечение класически ходжкинов лимфом (cHL). Opdivo се прилага чрез инжектиране на всеки две до четири седмици, докато Keytruda се доставя на всеки три седмици.

Честите нежелани реакции включват главоболие, болки в стомаха, загуба на апетит, гадене, запек, диария, умора, хрема, възпалено гърло, обрив, сърбеж, болки в тялото, задух и треска.

Други лекарства за имунотерапия

Revlimid (леналидомид) е имуномодулиращо лекарство, което стимулира имунната система да се бори с туморния растеж. Използва се за лечение на лимфом на мантийни клетки след неуспех на други лекарства. Revlimid се приема през устата постоянно (25 милиграма веднъж дневно). Честите нежелани реакции включват висока температура, умора, кашлица, обрив, сърбеж, гадене, диария и запек.

Днес цитокиновите лекарства като интерферон алфа-2b и Онтак (денилевкин дифтитокс) се използват по-рядко за лечение на лимфом. Те са синтетични версии на естествено срещащи се цитокини, които тялото използва за сигнализиране на имунните клетки. Доставени интравенозно или чрез инжекция, лекарствата могат да причинят странични ефекти, включително болка на мястото на инжектиране, главоболие, умора, гадене, диария, загуба на апетит, грипоподобни симптоми и изтъняване на косата.

Какво трябва да знаете за имунотерапията

Трансплантация на стволови клетки

Трансплантацията на стволови клетки е процедура, която замества повредените или унищожени стволови клетки в костния мозък със здрави. Обикновено се използва, когато човек има рецидив от лимфом със среден или висок клас.

Според изследване, публикувано в ТекущДоклади за хематологични злокачествени заболявания, 30% до 40% от хората с NHL и 15% от тези с HL ще получат рецидив след първоначалното лечение.

Стволовите клетки имат уникалната способност да се трансформират в много различни видове клетки в тялото. Когато се използват за лечение на лимфом, трансплантираните клетки ще стимулират производството на нови кръвни клетки. Това е важно, тъй като химиотерапията с високи дози може да увреди костния мозък и да наруши производството на червени и бели кръвни клетки, необходими за борба с болестите и да функционират нормално.

Трансплантацията на стволови клетки ви позволява да се лекувате с по-висока доза химиотерапия, отколкото бихте могли да понесете иначе.

Преди трансплантацията се използват високи дози химиотерапия (а понякога и радиация) за „кондициониране“ на организма за процедурата. По този начин тялото е по-малко вероятно да отхвърли стволовите клетки. Процесът на кондициониране отнема една до две седмици и се извършва в болница поради високия риск от инфекция и странични ефекти.

Основните видове използвани трансплантации на стволови клетки са:

• Автоложна трансплантация използва собствени стволови клетки на човек, които се събират, третират и връщат в тялото след процедурата за кондициониране.
• Алогенна трансплантация използва стволови клетки от донор. Клетките могат да бъдат взети от член на семейството или от несвързано лице.
• Трансплантация на стволови клетки с намалена интензивност е форма на алогенна трансплантация, която включва по-малко химиотерапия (обикновено за по-възрастни или по-болни хора).
• Сингенна трансплантация е типът, който се среща между еднояйчни близнаци, които имат идентичен генетичен състав.

Въпреки че безопасността и ефективността на трансплантацията на стволови клетки продължават да се подобряват всяка година, съществуват значителни рискове. Не всеки има право на трансплантация, особено тези, които не могат да издържат на процеса на кондициониране. Освен това процедурата не работи при хора с тумори, които не реагират на лекарства.

Възстановяването след трансплантация на стволови клетки може да отнеме месеци до години и може трайно да повлияе на плодовитостта. Необходима е задълбочена консултация със специалист онколог, за да се преценят напълно ползите и рисковете от процедурата.

Какво да очаквате от трансплантация на стволови клетки

CAR Т-клетъчна терапия

2:35

CAR Т-клетъчна терапия

ТАР-клетъчната терапия на CAR е имунотерапевтична процедура, при която Т-клетките се събират от кръвта, за да се създадат специално конструирани молекули, известни като химерни антигенни рецептори (CARs).

Т-клетките се получават чрез процес, известен като левкафереза, който е подобен на диализата и отнема около три до четири часа за извършване. След това Т-клетките са генетично конструирани в лабораторията, за да съответстват на специфичен тип лимфом.

Преди инфузията се използва химиотерапия с ниски дози за потискане на имунната система, така че клетките да не бъдат отхвърлени. Това е последвано от инфузия на Т-клетки на CAR няколко дни по-късно, което отнема около час.

Има два различни агента, използвани за модифициране на събраните Т-клетки:

• Kymriah (tisagenlecleucel)
• Йескарта (аксикабтаген цилолевцел)

Kymriah и Yescarta бяха одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) през 2017 г. за хора с дифузен голям В-клетъчен лимфом, които са имали две или повече рецидиви.

Честите нежелани реакции включват треска, главоболие, втрисане, умора, загуба на апетит, гадене, диария, запек, замаяност, треперене, повръщане, учестен пулс, неравномерен сърдечен ритъм и повишен риск от инфекция.

Как да се справим с лечението на лимфом